2011年5月20日 星期五

嬰兒嚴重第一型人類單純疱疹感染

嬰兒嚴重
第一型人類單純疱疹感染







非常嚇人的頭

看了不但父母驚,醫生也怕

病人是4個月大男嬰,騁騁

之前已經在附近一間生意鼎盛的兒科診所看過,說是葡萄球菌感染,給他抗生素治療,可是疹子越來越多,所以再來給我看。

我仔細看了騁騁的臉5分鐘。右半邊臉密密麻麻佈滿疹子,仔細看單一疹子,沒有明顯化膿,反而是水,只是因發炎與結痂,看起來不像典型的水疱。我認為是水疱濾過性病毒感染,不是細菌感染。






由於發生在四個月大小嬰孩,那麼嚴重,已經3-5天了,今天又發高燒39.7,我給他打一份轉診單。分析病情給他父母聽,建議他們立刻帶騁騁到台大急診,可能需要住院。

以下根據台大寄回轉診病歷資料


當晚聘聘被帶到台大急診室,隨即被建議住院。主治醫師是台大小兒感染的權威呂俊毅。前後共住了將近一個禮拜。醫院從他皮膚水疱採樣,培養出第一型人類單純疱疹病毒,確認診斷。醫生也給予靜脈抗水疱病毒藥物 Zovirax。住院病程相當平順。恢復得很好。

真的要感謝神,保守聘聘平安度過這個嚴重的病。

最近連續幾個案例,有很深感觸,平平是第一型人類單純疱疹病毒感染,有像聘聘發高燒,出一大堆水泡;有的是高燒3-5天,牙齦紅腫,滿口潰瘍之疱疹性口腔牙齦炎;有的則是嘴唇出現水疱而已。當然,我相信也有一點症狀都沒有的(Asymptomatic infection),好歹運差很多。


3個月後媽媽帶聘聘來看感冒,右臉皮膚幾乎已完全恢復正常,只是偶而還會出現幾粒水疱。












牙結石, 牙周病

牙結石
牙周病







阿德,國二男生

媽媽帶來看口腔潰瘍

我給他檢查口腔,果然在舌頭右側有一個周緣不規則的潰瘍,可能是咬合不正,舌頭被臼齒尖銳突出刮傷。

但是卻意外發現,上牙床門齒、犬齒牙齦明顯紅腫,稍一碰就出血;再仔細一看,牙齒與牙齦交接處堆滿了許多白色的東西--牙結石。






意外被我發現有牙周病,我建議他媽媽帶他去看牙醫清牙結石。
第二張畢業照書籤






卵到!


荿菻可以跟美女小雅站在一起
嚴格說是畢業照書籖站在一起

昨天晚上看診看到一半,診間門被打開,伸進一個頭,有一個小男生拿出一張畢業照書籤遞給我,「雄雄」有一點楞住,他是誰。老人失智!很用力想了一下,哦!原來是荿菻,幾天前他來看病,知道他也是小六,就向他要畢業照書籖,我還聳恿他說,可以放在美女旁邊哦!講枉講,沒有抱太大希望。沒想到他竟然拿來了。

堪稱今晚最大收穫。

我還是很高興,繼續向「拐」第三張、第四張邁進,有第三張,避免被以為他們兩人是一對。

不過,是不是要回送他們畢業禮物?

2011年5月19日 星期四

遺傳性出血性血管擴張症,Osler-Weber-Rendu disease

遺傳性出血性血管擴張症
Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia =
Osler-Weber-Rendu disease





3年內接連好幾次胃出血

怎麼會這樣呢?到底原因是什麼?

我一直很納悶,幾天前與牧師、弟兄姊妹去台大探望吳弟兄,才解開這個謎。

吳弟兄,45歲

3年前因胃出血,住進台北市立醫院仁愛院區。當時我去看他,以為只是一般的消化性潰瘍或發炎出血。那知後來又陸續發生幾次,住仁愛院區多次。後來才知道是胃黏膜上有幾個不正常血管,經常出血,醫師用內視鏡電燒、夾,都無法根治、解決問題。有一次在教會碰到,我就建議他,要不要換到台大試試。

2個禮拜前的教會禱告會中,才知道他又出血住院了,這次是住台大。

上個禮拜二晚上,我們去台大看他。吳弟兄拿出兩份影印資料給我,一份是仁愛院區住院病歷摘要,幫助不大;另一份是最近台大的胃鏡報告,看了才知道吳弟兄得的是一種不常見的遺傳性血管異常疾病:Osler-Weber-Rendu 疾病,這是我當醫學生時,讀了會遇龜的少見疾病。裡面有重要資訊,這次出血位置在胃體(body),黏膜下有3處異常血管,此外還有一個之前仁愛院區放的血管夾。






吳弟兄大約20歲以後才發病,初只有常流鼻血,或皮膚受傷流血要壓很久才會止。足弟也有人有類似症狀。大約3年前才反復胃出血至吐血,進出醫院幾次,每次出血都大量失血,所以常要輸血,身體內血液大概5公升,不知已換了幾次。最近又吐血,來台大急診,作胃鏡止血並藥物治療,才出院,第二天就就又出血,只得再趕回台大急診,等了幾天才有床住進來。住院後不敢再回家,怕一出院又出血,又要回急診等床,所以已住院將近一個月,最後腸胃科主治醫師建議開刀,把有異常血管的胃下半部切除,一勞永逸。但會一般外科賴逸儒醫師,他schedule很緊,手術要排到一個月後,他不想在病房再待一個月,院方也不可能讓他再住一個月,出院回家閣挫列等,不知什麼時候又要岀血回急診,等床又要等好幾天。實在傷腦筋。賴醫師有說,如果等不及可以請陳炯年醫師來開,他問住院醫師,回答説,陳醫師較資深,又不同派系,不太可能。他讓我看他手腳,果然有許多異常血管的小紅點。

我把得到的資訊消化一下。胃會出血大概是這幾年緊張、壓力,胃酸分泌過多,腐蝕黏膜下異常血管造成。如果這幾年出血點都在同一地方,理論上把出血部位切除,是可能解決問題的,前提是上半部胃不會因手術後血管阻塞,壓力升高又出現曲張異常血管。我很訝異,台大醫師竟不會想要知道,病人以前胃的出血點在那裡,要病人回仁愛院區影印以前胃鏡報告,尤其現在要考慮開刀,更是要知道以前還有沒有其他出血點。我請吳弟兄去向仁愛院區影印以前所有胃鏡報告。

回到家雖已很晚,我還是打開電腦,上台大醫院網站,果然陳醫師比賴醫師資深多了,又是很年輕的P(台大用詞,教授,professor),如果能給他開是很理想了。

第二天,我打電話請一個在台大醫院上班,很熟的病人朋友劉小姐,幫我打聽台大一般外科的醫師及陳炯年醫師。以前我要幫病人轉診台大醫院,都向她請教,請她提供資訊,她都很熱心幫忙,提供我很大幫助,不過常常麻煩她,我實在很不好意思。

感謝神,她正好與陳醫師的助理很熟,陳醫師果然年輕有爲,醫術也很好,她可以幫我請其助理問一下陳醫師的意見。這邊吳弟兄效率也很高,第二天就請其家人去把三份胃鏡報告影印本拿到,我請他傳真給我,一看,果然前幾次出血都同樣在胃體,如此一來,這個刀就值得開了,我請吳弟兄一定要把這資料拿給住院醫師,轉交主治醫師參考,因為這是對其有利之重要資料。

下午,劉小姐打電話來,陳醫師答應當天下午的門診看完去病房看他。我一聽,樂呆了,連忙感謝神。

那天晚上10點我打電話問吳弟兄結果,他說跟太太在病房等了整個晚上,陳醫師沒來,他有點沮喪的說,可能陳醫師想想,有所顧慮又變掛,我安慰他,說不定他當晚很忙,不克分身前來,我明天再幫他問看看。他可以再找住院醫師談談,請他會陳醫師,但吳弟兄說,住院醫師已說,賴醫師已安排在6月10日開,他打算明天辦出院,回家等。

又次日早上,我打給他,他已向住院醫師提出出院要求,中午以前會出院。事到如今,也只好這樣了。我鼓勵他去看陳醫師門診,不過他意願不高。

中午我為吳弟兄向神禱告,求祂繼續帶領吳弟兄的治療。

沒想到下午有了180度的大轉變。

我正要打電話給劉小姐時,她竟然先打來,原來,陳醫師今天中午去看吳弟兄,找不到人,我連忙告訴他吳弟兄已辦出院以及他的苦衷,我請她把吳弟兄的困難告訴陳醫師,並請她委婉拜託他,是否可幫吳弟兄這個忙。很快,劉小姐就打來了,陳醫師請吳弟兄下週一上午去看他的門診,我一聽,喜出望外,很可能他要幫這個忙。而且她還要幫我掛號,那時已是星期五下午4點多,而台大門診又難掛,實在很感謝她。沒多久,她又打電話來,已順利掛好,並告訴我門診號。

我連忙把這大好消息告訴吳弟兄,請他下週一上午務要前去門診,並要繼續禱告,仰望神。

這禮拜一中午我打電話follow,感謝神,已順利看完,陳醫師已安排他再住院,要他在家等入院通知,最快禮拜五開。

週四吳弟兄告訴我昨天已住院,明天上午開,而且陳醫師要用腹腔鏡給他開,我告訴他腹腔鏡開復原較快,那是再好不過了。

感謝神,祂所賜的,果然超過我們所求所想。

一直以來,得到劉小姐很大幫助,這幾天一直在思索,如何表達謝意。最後決定,把2年前去北海道薰衣草的故鄉--富良野,買回來的兩個可愛紫色玩偶送給她2個女兒。





請為我們弟兄感恩、代禱。

感謝神!吳弟兄開完刀到目前為止,都沒再胃出血。




延伸閱讀


遺傳性出血性血管擴張症
Osler-Weber-Rendu disease=

Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia




病因學:

為是一種盛行於歐洲的體染色體顯性遺傳疾病,已定位出相關染色體缺陷位置,它並非是血液凝固或凝血因子缺乏的疾病,初步已知與血管的生成與修補異常相關,所以會造成各種黏膜、內臟血管病變與出血的產生。

發生率:

所有種族盛行率約為1~2/100,000,主要大多發生在白種人,亞洲人種較為罕見,臺灣應屬於低盛行率區域。

臨床上表徵:

最先影響身體內四個器官與系統


鼻子


10歲 50% 開始鼻出血
30歲 93% 經常性的鼻出血
         25% 隨年齡病情逐漸加重
         45% 維持不變
        30% 鼻出血漸漸緩解


腦部


8%~41% 有腦部血管病變包括:
  毛細血管擴張(telangiec-tasia)
  動脈瘤(aneurysm)
  腦部動靜脈畸型(cerebral arteriovenous malformation)

會造成患者頭痛、癲癇、昏迷等神經缺損症狀產生。


肺臟


30% 有肺部的動靜脈畸型,70%出現於下肺部。
造成患者低血氧、呼吸困難、發紺、紅血球增多症等情況。


胃腸道
 
  25% 有胃腸道出血,約一半的患者需接受輸血。
  造成患者中度至嚴重程度的胃腸道出血

遺傳模式:

為一體染色體顯性遺傳疾病,患者的子女不分性別,皆有50%的機率會帶這缺陷的基因,若帶有此缺陷基因則會罹病;若沒有此缺陷的基因就不會罹病。

目前已知一些相關的基因缺陷位置,第9號染色體的q33-34,會轉錄出endoglin蛋白質,它是血管生成因子(transforming growth factor - beta)的接受體 (receptor),缺少endoglin時血管的修補與新生會產生問題。

於1995年發現另一相關的缺陷基因為(Activin-Like Kinase, ALK-1),位於第12號染色體的q arm(HHT 2),此段基因與毛細血管的擴張與鼻出血有關聯性。

診斷:

此症的篩檢與診斷,除了目視可見毛細血管擴張外,內臟深處的血管病灶則需經電腦斷層掃瞄、核磁共振攝影術及內視鏡才能發現。


依據Curacao criteria之診斷標準


項 目 內 容


1.鼻出血 自發性、反覆性流鼻血
2.毛細血管擴張 出現部位:唇、口腔黏膜、手指、鼻部
3.內臟病灶 腸胃道毛細血管擴張

肺部動靜畸形
肝臟動靜畸形
腦部動靜畸形
脊髓動靜畸形


4.有家族史


(診斷標準)

確定診斷:三項症狀(含)以上
疑似診斷:兩項症狀(含)以上
不符診斷:少於兩項症狀



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2011年5月17日 星期二

春之桑椹

春之桑椹










從來不知道桑椹汁這好喝
我似乎還喝到了懷念、感恩的味道

上禮拜六下午,從診所回到家,行動電話響起,教會葉姐妹打來的,她國三的大兒子,一個禮拜後就要高中基測了,卻整天打噴嚏、流鼻水、眼睛癢很嚴重,無法專心讀書,問我有沒有甚麼辦法,我想想,這是典型的過敏性鼻結膜炎,吃抗組織胺怕會頭暈、思睡,就只有噴類固醇鼻噴劑了,可是藥在診所。我告訴她,鼻子噴類固醇,吸收進血液的量很少,算算一年不過幾顆口服類固醇,但藥明天晚上才能給她。






第二天晚上我看完門診回到家,約莫10點多,細雨紛飛,葉姐妹騎腳踏車到我家來拿,為感謝我,送我一瓶桑椹汁和一張說明。我把桑甚汁放入冰箱就去忙其它的事。第二天晚上拿起說明Handout來看,原來桑椹汁是她自己釀的,而且還有一段感人的歷程。


「春」之桑椹

「春」是我母親的名字,春天更是美麗的季節,但是身為農家婦人的她,在生前一直無法欣賞或認同自己名字蘊含的深意。


每逢清明節前夕,我都得聽母親訴說一遍桑椹的故事。採收桑椹很是辛苦,彎腰低身多麼累人,鮮嫩的果實不耐放,收成季節又短暫…,順便提問「女兒啊!要不要回來玩啊?」遊性堅強的我,都以諸多理由婉拒,但愛物惜物的她,依舊是勤奮採收,大量清水沖洗,冰糖熬煮,與父親搭配做成桑椹濃縮原汁或蒸餾酒,除了分享親友家人外,也偶而到市場販賣。


三年多前,母親死於一場意外事故,沒人對我再說桑椹的故事,也沒再能聞到桑椹汁散發來的香味,整整兩年,家鄉——斗南的桑椹果實腐爛掉落,年邁的父親管理力不從心,甚至想砍掉桑椹老樹。


為了重燃老爸對生命的熱忱,讓他有事忙碌,於是,我替幾棵老樹請命,請父親繼續栽培灌溉。


去年,首次「揪」兩個家庭南下享受親子採果樂。今年,成熟季節無法掌握,只有我們父女搭檔合作,揣摩古老方法熬製「桑椹濃縮原汁」,減糖、未加任何一滴水,無法「電腦揀」,完全「手工做」,只為了思念媽媽的味道。


所有水果中,桑椹果實,甜度不高,容易腐爛,比草莓更嬌貴,價格低廉,但營養價值卻不菲,從枝幹到桑葉(養蠶),各有用途與功效,恰如樸實無華的母親,從年輕到髮白,透過桑椹的故事,教我去體認人生。


今年,在忙碌的過程中,我再度看到父親的笑容和盼望。


謝謝你,願意和我一起品嚐我母親的人生和滋味。



今晚,我請葉姐妹把這篇文章電子檔傳真給我,還多知道一些令人高興的事情


我的父親從沒這麼高興過,因為我幫他打開台北的團購市場,靠著「春」之桑椹的故事,賣出約300多瓶,包括誠品、遠流、大安國小、長春化工、天下遠見、台證所....團購市場力量大,或許故事帶來影響力,很多喝了還要在下單,今年已經售罄,明年再來吧!

母後一段時間,回娘家頗有壓力、視為畏途;今年透過採收與熬煮桑汁的過程,回老家多陪父親,一起工作、一起吃飯、一起看布袋戲電視----三國演義;我和父親的話題除了桑椹有更多對話,慢慢地,我不再覺得此路迢迢難行,打從心底更愛、更驕傲於孕育我長大的家鄉,農作物生產豐收的大地之母--「斗南」。原來,這種美味關係的連結,俱有醫治療效,也讓人成長。


她小女兒的導師喝了這桑椹汁,親筆寫給她一張卡片,字句中流露出幸福的滋味,


親愛的箴媽媽


謝謝您還記得一年前的約定,讓我得以在這個感恩的季節,再度品嚐那來自您用心熬製的紫紅色記憶。


說真的,拿到手時,還真沉,玻璃瓶無一間碰觸的聲音,清脆的敲醒荒蕪許久的味蕾,包裝依舊,香氣依舊,像是一位許久不見的老朋友,笑盈盈的,不用多說什麼,就能夠勾起許多曾有的情誼。


啜飲這一季的浪漫,恰到好處的甜,入喉話梅的甘,讓人回味再回味。

你問我10瓶要送誰?


我一點也不擔心,我只擔心……沉醉。


琳老師



看完我趕緊打開冰箱,拿出這瓶今年最後的桑椹汁(唉,人都是這樣!),倒在葡萄酒杯,加幾塊冰塊,果然非常好喝






感謝葉姐妹送給我這麼好喝的桑椹汁

感謝神引領葉姐走出因車禍喪母之哀

2011年5月16日 星期一

急性疱疹性口腔牙齦炎

急性疱疹性口腔牙齦炎



「醫師,逸釩這幾天說嘴巴痛,都不吃東西,瘦很多,阿公、阿媽都在問怎麼辦」

逸釩,4歲小男孩。幾天前曾發燒2天,咽峽出現幾個小潰瘍,那時牙齦沒有紅腫。今天來,媽媽說,他這幾天說很痛,都不吃。

我當然先看他口腔,問他那裡痛,他比比舌頭左邊,我要他伸長舌頭,稍往右轉,果然在舌頭左側中間靠後地方,看到一個不小的潰瘍,可以想見當他咀嚼、吞嚥時,此潰瘍一定會和旁邊臼齒磨擦疼痛,難怪他不吃。此外舌頭明顯有發炎,以致呈現草莓舌與地圖舌。





牙齦也開始紅腫了





再檢查下去,舌尖也有一個小潰瘍







口腔下嘴唇右半也有2個疱疹。






確認是第一型單純疱疹病毒(Herpes Simplex virus)引起的急性疱疹性牙齦口腔炎。

我給逸釩的口腔潰瘍點藥,給他媽媽衛教,特別要她心理有準備,嘴巴還會再痛幾天。


延伸閱讀

 

簡介

疹性牙齦口腔炎是由,第一型單純疱疹病毒(Herpes Simplex virus)所引起的口腔感染。


臨床症狀

85-90%的感染者不產生症狀,只有約5-10%的幼兒第一次感染此種病毒時產生嚴重症狀,包括高燒、口腔黏膜多處水泡破皮、牙齦腫脹甚至出血、口腔惡臭、頭頸部、下顎淋巴腺腫大。好發年紀在1至5歲,發燒可持續5至7天,水泡需10-14天左右才能完全痊癒,一般並不會留下疤痕。另外,許多嬰幼兒習慣將手指放入嘴內,因而導致許多疱疹性齒齦口腔炎病童的手指,長有水泡及發生潰瘍,稱為疱疹性指頭炎。曾有哥哥被有齒齦炎的弟弟咬傷而得到指頭炎的病例。



傳染途逕

病毒感染後平均潛伏期是7天。由直接接觸疱疹病毒感染患者的皮膚傷口、口腔水泡或唾液而傳染,甚至是無症狀之感染者的唾液也有傳染力,一般要等水泡完全消失且皮膚傷口結痂之後才無傳染性。此外,親吻,共用茶杯也可能感染,而成人若單純疱疹正在發作,出現口腔潰爛等症狀,親吻小孩或用餐時使用自己的筷子,或用湯匙邊吃邊餵食孩童,很可能把病毒傳染給小孩。特別要注意的是,無症狀感染者的唾液也有傳染力,所以幾乎很難避免被感染。



與疱疹性咽峽炎區別

腸病毒感染引起之咽峽炎可能會與此病較難區分,單純疱疹病毒感染的口腔潰瘍,比較集中於口腔前半部,最常出現於舌頭與頰黏膜,嚴重者整個口腔前後都可能出現潰瘍;腸病毒咽峽炎的潰瘍則大多出現在口腔後半部,單純疱疹病毒會出現明顯的牙齦紅腫發炎現象,常常一輕觸牙齒就會導致出血。


處理

原本健康的兒童,若罹患急性疱疹性牙齦口腔炎,醫師通常只會給予鎮痛、退燒藥。面對少許症狀嚴重的病患,在發病72小時內服用口服抗疱疹病毒之特效藥,可縮短發燒天數與疾病嚴重度,以減短病程,並加速癒合,但此藥須自費購買。若單純疱疹病毒感染發生在免疫不全的患者或新生兒身上,則有生命危險,須立刻住院治療。基本上要讓家長瞭解病因,心理支持,並囑其盡量予病童補充電解質水份,避免脫水。



居家照護


最重要的是飲食方面,讓患者盡量維持與平時一般的進食量,特別是發燒時會增加體內水分消耗,此時水分補充就顯的更為重要,牛奶、冰淇淋、布丁、果凍、果汁、奶昔、口服電解質液等冰涼流質食物都可嘗試,需避免太辣太鹹太燙的食物。可以給予冰涼之食物、飲料,吃起來比較不會疼痛。有下列情形宜至醫學中心就醫:高燒不退;脫水,如8小時內無小便、嘴唇乾裂、乾哭沒有眼淚、嬰兒前囪門凹陷等;虛弱、嗜睡、活動力明顯降低;病灶影響到眼睛,恐有失明之虞;免疫力不全患者,或正在使用免疫抑制劑(如類固醇、化療藥物等)。


其他應知事項

初次感染單純疱疹病毒的患者,通常病毒會潛隱於神經節之中,伺機而發。待宿主罹患其它疾病、壓力,感冒、發燒、豔陽曝曬或特定食物,抵抗力下降時,即會再度發作,大部份在臉部。其症狀較原發性輕微,但是具有傳染力,會傳染給沒有感染過的幼兒。但有人病毒終其一生都不再活化。



眼睛休息一下















2011年5月15日 星期日

不怕抽鼻涕的琄琄

不怕抽鼻涕的琄琄






這是許多小朋友聞之色變的抽鼻涕

許多小朋友病人一進入我們診間,馬上皮皮挫

可是4歲的琄琄可是很勇敢的坐著給我抽,可愛極了

原來,我事先有先問她,抽鼻涕好不好,她應說好啊,君子一言,駟馬難追,只好乖乖讓我抽了。不過這也是與她磨了3年,搏出感情的成果,她小時候也是,一被媽媽抱著坐上耳鼻喉治療椅,馬上號啕大哭的嬰兒。

說到琄琄,越來越可愛,很會講話,很聰明,在家裡媽媽可能會覺得她很聒噪,不過在診間,我只需聽5分鐘,所以可以愉快地跟她童言童語。

疱疹性咽峽炎

腸病毒來囉!

疱疹性咽峽炎


玉洆,5歲男孩,幼稚園中班。

前天來看病,發高燒,沒明顯咳嗽丶流鼻水或腸胃症狀,精神還不錯。

我要他坐上耳鼻喉治療椅,嘴巴打開,喉嚨有紅腫,最重要是看到幾個小紅點,但沒有破。我要她媽媽兩天後帶他回診。可能是疱疹性咽峽炎,腸病毒的一種。他媽媽一聽腸病毒,馬上花容失色。面對這種情形我都會「電父母」

『腸病毒妳怕的是什麼?』
「很可怕啊」
『可怕在那裡?』
「不知道,電視上講的很怕人」

很多人都不知在怕什麼。於是我開始微風診所的上課時間。
我告訴她:

疱疹性咽峽炎平均發燒兩天。喉嚨會出現小潰瘍,痛2-5天,萬一很痛無法進食,可以給他吃冰涼飲食或流質。疱疹性咽峽炎可怕在少數人會併發腦炎、心肌炎,嚴重會有生命危險。其症狀是頭痛、嘔吐、意識不清、臉色蒼白、呼吸急促。但機率小於萬分之一,所以叫「萬一」,萬一出現這些症狀,趕快帶去醫學中心急診。

今天玉洆回診,已沒燒了。我檢查他喉嚨,果然有3、4個小潰瘍。精神還好,喉嚨沒有很痛,胃口也不錯。我讓玉洆媽媽看一下喉嚨潰瘍,加深其印象。









每年進入5月,我們小兒科醫師都在等腸病毒疫情,像秋天等候鳥來報到一樣。台灣的腸病毒病菌不能適應太冷或太熱的天氣。所以每年春天都會有一個大流行,秋天一個小流行,差只是差在輕微或嚴重,這情形北部尤其明顯,所以冬天如果出現腸病毒,大部份不是在南部,就是從南部回來。一旦冬天正式告別,天氣一下子熱起來,開始流汗了,腸病毒疫情就蠢蠢欲動。這時候看小朋友病人,就要特別看喉嚨有沒有小水泡、潰瘍,手掌、腳掌有沒有紅點,我戲稱為--「撿紅點」。

去年腸病毒算是歷年來比較嚴重的,尤其是手囗足病,希望今年不一樣。

2011年5月14日 星期六

紅喉、紅佳夢、紅臭魚、紅鱸、赤鮭、赤鯥

Bucket list 上必吃的魚


紅喉








好的魚要吃原汁美味
最好的料理方式當然用烘的
但吃來吃去,只有「紅喉」最好吃

肉質不但細緻,入口即化,而且非常鮮美,毫無魚腥味
最重要的,
刺少
否則喉嚨卡到魚刺,我自己沒辦法幫自己夾魚刺。

以前認為最細嫩、新鮮、好吃的魚莫過活的野生石斑,可是石斑適合清蒸或煮湯,味道都流失。

有一次聽教會好友皮膚科黃醫師講一個故事,才認識此人間美味:

紅喉





他說幾年前父親得末期大腸癌,臨終前,他特地去買來紅喉,親自烹調給他父親吃。實在很令人感動,從此Bucket list(死前必完成事情清單)又多一條:吃紅喉。

後來我終於在南方澳富美海鮮餐廳吃到紅喉,馬上驚為天上美味。第一次是吃蒸的,那也是唯一的一次。第二次,點餐小姐竟問我是不是要用烘的,原來魚也可以用烘的,我這個鄉下人那天才開竅,連忙說:「用烘的」。

WOW! 更美味!從此就中毒了,吃其它魚都嫌。

不過紅喉可是很貴,只能罕罕吃一下。


延伸閱讀


深海紅喉魚






紅喉魚喜棲於10~40公尺深之岩礁底海域, 需要以磯釣的方式取得,地理分布 分布於台灣、東海及日本南部。。紅喉不僅油脂豐富,肉質的細甜與日本進口的高價魚「喜之次」,可說是各擅勝場。



紅喉 PROFILE

紅佳夢(紅喉)
名稱 : 赤鮭(發光鯛科)
俗稱 : 紅臭魚、紅鱸、紅喉、紅佳夢
學名:Doederleinia berycoides
大陸名:赤鯥

英文俗名:Rosy seabass


世界分佈:印度-西太平洋區,包括東北印度洋、日本、台灣、東中國海、阿拉夫拉海及澳洲北部
台灣分佈 : 南部、東北部、小琉球、東部等海域
棲息環境 : 深海、砂泥底、近海沿岸
棲所生態 : 主要棲息於大陸棚斜坡,深度約在80-200公尺間。


食性:肉食性,以甲殼類及軟體動物為食
特性:小型魚,肉質細嫩甜美
捕法:一般利用延繩釣或底拖網捕獲

形態特徴:體長橢圓形而側扁。頭大,頭後部稍突起。眼大。吻短。口大,斜裂,下頜稍突出,下頜縫合處不具棘狀突起;上頜末端及眼中部;上下頜前端具犬齒,側邊、腭骨、鋤骨則具絨毛狀齒。前鰓蓋骨具小棘,下緣具細齒;鰓蓋骨二扁棘。體被弱櫛鱗,鱗大易脫落;側線鱗數41-46。背鰭單一,具缺刻,具硬棘IX,第III棘最長,軟條10;臀鰭與背鰭軟條部相對,具鰭條III+6-8;腹鰭略小,具鰭條I+5;胸鰭長而低位;尾鰭淺叉形。鮮活時,體一致為赤紅色,腹部較淡。背鰭硬棘部和尾鰭具黑緣


眼睛休息一下





春風化雨師道情,熱血教師,The Ron Clark Story

春風化雨師道情/

熱血教師
The Ron Clark Story
D-K






D-K的7個理由

1. 感人的老師,感人的故事,而這一切都是真人真事。真正的勵志片,感人肺腑。看完沒流「一公升眼淚」,也有1CC
2. 給FRIENDS(六人行)中演錢德的馬修派瑞一個愛的鼓勵,Entertainment Weekly 的評語: “非看不可!馬修派瑞最精采的一次演出”
3. 片中羅恩•克拉克在紐約哈林區小學所教的五年級班,班上26個學生都很可愛。
4. 學習改變對成績差學生的看法,了解他們的困境與潛力,或許有一天有機會,可以幫助他們,讓這世界更好。
5. 普天下老師都應該看的片子,知道什麼才是真正在當老師。
6. Dream Big,Take Risk 一生受用無窮
7. 不會、調皮、有問題的學生特別需要老師教。耶穌說,有病的人才需要醫生。與其說Ron Clark是一個樂於挑戰高難度學生,春風化雨的良師益友,倒不如說他是一個耶穌基督教導的現代實踐者。






延伸閱讀

劇情介紹

《熱血教師》,改編自美國教師羅恩•克拉克的真實事蹟。克拉克當老師屬於半路出家,他的經歷非常豐富,當老師後,摸索出一套獨特有效的教學方法。他強調對學生的尊重、鼓勵以及和家長的良好溝通,同時要求學生嚴格遵守紀律和規範,學會尊重他人,以求在學校以至社會中容易被接受和交際。他從北卡羅萊納前往紐約大都市落後的黑人哈林區一所小學(內哈林小學,INNER HARLEM ELEMENTARY SCHOOL)開始了他新的教師生涯。在教學中為了吸引學生們的注意和興趣,他用了種種方法,例如編寫有關歷史的饒舌歌(RAP),幫助學生記憶美國歷年來四十二位總統的名字。為了教學,有時甚至不惜讓自己出醜。此外他還有許感人的地方,不辭辛勞地教導,不停地為學生想辦法;發現學生(甚至原來被視為問題學生)潛能,鼓勵他們努力發揮;有一位學生天生資質優異,但是家中非常貧窮,又為單親家庭,母親一人外出工作,這一位學生要照顧四位弟弟,還要煮晚飯給弟弟吃,根本無暇寫作業、溫習課業,老師瞭解學生的情況後,到學生家中為學生煮晚飯,並且幫助學生照顧弟弟,讓學生有時間可以好好將作業完成。為照顧學生夜以繼日,甚至罹患肺炎病倒住院,住院期間還為他們拍教學錄影帶在班上播放。由於他的努力,這個後段班一年後在學力測驗中成績優異,甚至贏過前段班(HONORS CLASS)。成績公佈前,他帶全班去吃晚餐,教他們用餐規矩,飯後前去看歌劇魅影。






PROFILE OF THE MOVIE

電視影片
中文片名: 春風化雨師道情 或 熱血教師
英文片名: The Ron Clark Story/or
The Triumph (在澳洲、紐西蘭、比利時)






種類:劇情、傳記
導演: 蘭達•海恩斯 Randa Haines
編劇: Annie deYoung,Max Enscoe
時間:96分鐘
首映時間: 2006/01/13
頻道:TNT






角色:演員


羅恩•克拉克/Ron Clark 1969/08/19, 41歲 :
馬修•派瑞/Matthew Perry
男主角,偉大的老師

夏蜜卡•華勒斯/ Shameika Wallace 1991/09/10, 19歲:
Hannah Hodson
班上的領袖,後成績優異,單親家庭

泰納校長/ Principal Turner:
Ernie Hudson
校長

泰尚•密邱/Tayshawn:
Brandon Mychal Smith
很有繪畫天份,被領養兒童

胡立歐•瓦斯奎/Julio Vasquez:
Micah Stephen Williams

梅莉莎/ Marissa Vega 1967/09/25:
Melissa De Sousa
羅恩.克拉克在餐廳打工之女同事兼好友

貝德莉亞/Badriyah:
Bren Eastcott
印度移民女孩








PROFILE OF RON CLARK






有關他的資料很少,不免讓人懷疑其事蹟的真實性,也可能他行事低調,認為一個人最重要是他做了什麼,而非他是什麼。


1972    出生(根據讀者文摘)

家鄉:北卡羅萊納州 Belhaven ,父母是跳舞俱樂部DJ
透過North Carolina Teaching Fellows program,在East Carolina University接受教育

1994   畢業,進入北卡羅萊納州 Aurora Belhaven之Snowden小學教後段班

1999:27歲   看到電視報導,到紐約缺合格老師之西班牙哈林區之 83 公立學校Luis Munoz Rivera School ,教小學五年級後段班


2000   該班在州學力測驗成績優異,甚至贏過前段班,帶他們去吃晚餐,飯後看歌劇魅影


2001   當選迪士尼2000年度最佳老師(Disney’s 2001 Teacher of the Year),帶全班37人飛到洛杉磯去接受頒獎

搬到亞特蘭大


2003   出第一本書: 教育的55個細節 OR 優秀是教出來的/The Essential 55: An Award-Winning Educator's Rules for Discovering the Successful Student in Every Child
帶一些以前學生到南非


2004   出第二本書: The Excellent 11: Qualities Teachers and Parents Use to Motivate, Inspire, and Educate Children.


2006 06/25 在亞特蘭大之喬治亞成立The Ron Clark Academy









羅恩•克拉克老師在教室裡的
   The Essential 55 


一 :與大人應對,要有禮貌,有分寸


二 :與人互動,眼睛要看著對方的眼睛


三 :別人有好表現,要替他高興


四 :尊重別人的發言與想法


五 :自己有什麼好表現,不要炫耀,輸給別人也不要生氣


六 :如果別人問你問題,你也要回問他問題


七 :打噴嚏、咳嗽都要說對不起


八 :不可以有不禮貌的小動作


九 :別人送你任何東西,都要說謝謝


十 :接到獎品和禮物,不可以嫌棄


十一 :用小小的貼心,為別人製造驚喜


十二 :改同學考卷時要謹慎


十三 :全班一起唸課文時,要看著正在唸的一字一句


十四 :以完整的句子回答所有的問題


十五 :不要主動討獎品


十六 :每天都要做完作業


十七 :換科目的時候,動作要快,要安靜,要守秩序


十八 :做什麼事都要有條理


十九 :老師在指定作業的時候,不要叫苦


二十 :別的老師來代課,也要守班規


二十一 :課堂上發言或起身,應該講規矩


二十二 :不可以上課上一半,起身去倒水


二十三 :見到每個老師,都要說某某老師好


二十四 :注意洗手間的衛生,把身邊的病原減到最少


二十五 :讓客人有賓至如歸的感覺


二十六 :不要幫同學佔位子


二十七 :同學受罰的時候,不要看著他


二十八 :對作業有問題,可以打電話來我家,我沒接的話,你可以留言,但只要留一次就夠了


二十九 :用餐的基本禮儀


三十 :吃完飯,自己的垃圾自己處理


三十一 :接受別人的服務要惜福


三十二 :坐校車或公車,都要坐好,別打擾到司機


三十三 :認識新朋友,要記住對方的名字


三十四 :吃自助餐,或與人同桌,取菜不可以貪多


三十五 :別人掉東西,請彎身去幫他撿


三十六 :進門時,如果後面還有人,請幫他扶住門


三十七 :別人碰撞到你,不管你有沒有錯,都要說對不起


三十八 :進行校外教學時,無論是到哪一個公共場所,都要安安靜靜


三十九 :去參觀別人的地方,要不吝於讚美


四十 :全校師生開會的時候,不要講話


四十一 :接電話時的言談要得體


四十二 :一趟校外教學結束,要謝謝所有隨行的老師和家長


四十三 :搭乘電扶梯時,要站右邊,讓趕時間的人走左邊


四十四 :列隊行進時不要說話


四十五 :不可以插隊;但看到別人插隊不可以大呼小叫,讓老師知道就好


四十六 :看電影時不可以說話


四十七 :不可以帶「多力多滋」來學校


四十八 :有誰欺負你,讓老師知道


四十九 :自己的理想自己要堅持


五十 :要樂觀,要享受人生


五十一 :別讓將來有遺憾


五十二 :從錯誤中學習,繼續向前邁進


五十三 :不管如何,一定要誠實


五十四 :抓住今天

五十五 :在你的能力範圍內,做最好、最好的人


眼睛休息一下
 
 
 
 

2011年5月10日 星期二

大腸癌

The man fading out


淡出世界的男人

大腸癌



今天在診所聽到一個不好的消息。

崝蕥的阿公左腳腫痛來看痛風,他太太突然跟我說,你上次看的那個會計師李先生已往生了,你知道嗎?

我馬上知道她在講誰。雖然之前我並不知道,原來是他們介紹李先生來我診所的。

今年一月上旬有一個初診病人,住新莊,62歲男性,因下腹不舒服、頻尿來給我看,詳問病史,解小便並無疼痛,沒發燒、體重減輕、大便習性改變、噁心、嘔吐等症狀,我行醫30年的經驗告訴我,下腹不適合併無排尿疼痛之頻尿,必須排除下腹腫瘤壓迫膀胱之可能。

於是我要他躺在檢查床上進一步檢查,腹部外觀無異常,作腹部超音波,果然不出所料,膀胱右上方有一個大小約6公分的異常構造,不像囊腫或實質腫瘤,中間有液體及空氣,推測可能是來自乙狀結腸或盲腸(Cecum,不是闌尾)的腫瘤,這樣大腸癌的可能性就很高了,而且是末期。我給他安排作健保大便潛血反應檢查(FOBT)健康檢查。








3天後病人回診,FOBT>2000。

不太妙!

我看著眼前這個62歲,外觀看不出任何異狀,自己也不覺得有什麼很難過的症狀的男人,半年後很可能不在這個世間,像美國影集(Without a trace)裡失蹤的人從螢幕淡出消失一樣。






他沒家屬陪來,我很委婉的告訴他所有檢查結果及我的臨床憶斷,並打一份轉診單,請他再到台大直腸外科進一步檢查。可是病人堅持他是泌尿的問題,要去看泌尿科看攝護腺有沒有問題。我再次跟他說明檢查的結果及意義。希望他聽得進去,可惜沒家屬陪他來。我看得出他有意在逃避,不願面對問題。






一個禮拜後我打電話到他家追蹤,接電話的是他本人,可惜。他吞吞吐吐的說他去亞東醫院看泌尿科,醫生說有攝護腺肥大。我再三建議他一定要去看大腸直腸科。我在懷疑他是不是獨身。為以防萬一,我再打電話給衛生所負責健保大腸癌篩檢(FOBT)健康檢查的護士,請她打電話催他去大醫院作FOBT陽性的後續檢查(大腸鏡檢查)。後來我就不便再打電話去問他進一步情形了。

崝蕥的阿媽說,他太太也有催他去檢查,他抗拒,直到舊曆年後才去台大,後來也有開刀,可是已經太晚了。可惜,他是一個很好的人。

真的很可惜,我想,就算他一月聽我的話馬上去作大腸鏡,然後開刀,恐怕也再活不了多久。這樣的悲劇,我們醫生常常在目睹。


眼睛休息一下




可愛的畢業照書籤

可愛的畢業照書籤




小雅今天陪弟弟來看病。弟弟小感冒,看完,小雅說要送我一個禮物。

我吃了一驚
為什麼要送醫生禮物?是什麼東西?
只見她從背後拿出一張

一張畢業照書籤






WOW!KAWAI ㄋㄟˋ!

原來小雅已6年級,要畢業升國中了,學校與外面影音公司合作,製作畢業紀念照。之前教會有一個年輕人在一家影音公司上班,跟他交通分享(就是閒聊的意思),才知道畢業生大有生意可作。我們的時代只有畢業紀念冊,現在還有DVD光碟,照片丶書簽等,而且還到學校來拍生活照。上至大學,下至幼稚園,一網打盡。

時間過得很快(老掉牙的用詞),小雅已經要小學畢業。這可是從嬰兒看到大的病人。開業醫、家庭醫師就是有這種特別的人生經驗。收到這張畢業照書籤是今天最快樂的事,很有成就感,謝謝小雅。



問題來了,要擺在那裡呢?想來想去,就放在診療桌玻璃下。天天看著,提醒自己是一個照顧許多小朋友的






快樂開業醫

幾天後看診時,有一個病人看見這張照片,竟然問我說,這是不是你女兒?

接下來幾天,我看到大一點的小學生病人就會問她(他)是不是小6畢業生,有沒有畢業照書籤,要不要送我一張放在一起。竟然還問到小雅的同班同學。可惜,到現在還沒「拐」到一張。

小雅的畢業照書籤還要再孤單下去。

智齒, 口腔潰瘍

都是智齒惹的禍
口腔潰瘍




黃文章先生,28歲。又是感冒順便看嘴破(口腔潰瘍)。這次潰瘍在左邊頰側偏上面,底(floor)蠻深的,可能是上顎長歪之智齒咬到。算一算左上顎牙齒果然有8顆,最外側之第8顆果然長歪,斜向外側。





我要他去看牙科,評估是否需要拔智齒。


幾年前我也曾經這樣痛過,初以為又是口腔潰瘍來報到,痛了2天,照鏡子研究了半天,獲得結論:長歪智齒所致。下診去土城找牙醫朋友,他一看馬上同意我的診斷,那怎麼辦,當然是拔掉。什麼時候?馬上。我一聽,連忙說,Jodo Made,等我回去等2天培養勇氣,緩衝一下。朋友說,只要1分鐘就好了,有必要緩一下嗎?我説,不急,不急,落荒而逃。




 
兩天後終於鼓起勇氣再回去,去之前先吃顆強力止痛藥—PONSTAN。拔之前我先問他真的一分鐘就好了?牙科朋友笑笑說,你要不要計時一下?抱著伸辦死的心情,牙齒給他打完麻藥,還好只痛5秒鐘,馬上他拿起鷄絲,三兩下就把我解決了,真的一分鐘都不到(你相信嗎?當作是置入性行銷吧)。






延伸閱讀


人類的成人牙齒共有三十二顆,其中最後萌發的四顆第三大臼齒, 位在上下左右牙弓的最後方, 因為萌發在十六到廿四歲, 所以又有智慧齒的別稱, 簡稱智齒。然而, 由於演化及食物精緻化, 人類的顎骨, 因為不再需要強大的咀嚼力而有逐漸變小的趨勢, 在這變小的顎骨上,如要容納跟以往相同數目及大小的牙齒, 則會有空間不足的問題, 於是擁擠, 長倒, 長彎, 或長不出來的情形便發生, 這就是阻生。就統計上而言, 長不出來的情形最常發生在智齒, 所以習慣上常稱這種長不出來的智齒為阻生智齒。








長不出來:智齒的最痛

在臨床上看起來, 大多數的人應該都有智齒, 所以可以自己照鏡子看看,由中線算起的上下左右是不是都有第八顆牙? 長的好不好? 正不正? 是不是常常會發炎疼痛? 而且算完之後, 不管有沒有第八顆牙, 在定期檢查時都應請牙醫師確認一下,如結果是天生缺牙時倒還值得慶賀, 因為一切沒事, 如果不幸發生長不出來的情形, 那只好請牙醫師儘早將它拔除, 因為長不出來的智齒位處口腔最後方不易清潔的位置, 殘留的食物殘渣容易被細菌所利用來侵害人體. 在平時, 細菌造成的慢性感染會使牙齦發炎, 容易流血, 骨頭吸收, 蛀牙及牙痛, 最後因牙周病的牙齒鬆動或牙髓壞死而拔牙, 這時隔壁有用的第二大臼齒往往也會受到波及而造成不等程度的傷害,甚至拔牙, 這也是最可惜的地方。 在身體疲累虛弱或重病時, 細菌引起的急性發炎反應更是厲害, 輕者造成智齒周邊紅熱腫脹, 疼痛不堪, 張口、吞嚥、咀嚼困難及淋巴腺腫等等, 重者引起大範圍感染之蜂窩性組織炎,化膿性腫脹及發燒畏寒等全身性症狀,如未予以適當處置(抗生素及切開引流手術),甚至會有致命危險。







此外智齒若長不出來,殘餘的牙胚有可能會變性而形成口腔腫瘤. 空間不足時其牙胚可能會吸收前方第二大臼齒之牙根使強度減低, 影響其功能. 異位或萌發不全的智齒亦往往會對正常咬合造成干擾, 牽動下顎骨之肌肉必須常常作出異常收縮來避開此一干擾,而使得肌肉及關節容易有發炎疼痛之現象。


眼睛休息一下




2011年5月8日 星期日

第一型人類單純疱疹

顏面四個
第一型人類單純疱疹水疱群




卓先生35歲,來看感冒,意外看到嘴唇上有一群水疱,

我告訴他這是第一型人類單純疱疹,他說他知道,還說有兩處,我回答通常只有一處,較少兩處

鐵齒的我拿出放大鏡仔細瞧,嘿!真的有兩處,不,有3處,再找下去,鼻子下也有一羣,1,2,3,4….那就總共有四群水疱了,實在罕見,至少我第一次見到。







還好,卓先生沒有很難過,我給他一盒藥膏擦,希望早一點痊癒,不過還是會再復發的。



延伸閱讀

引用自
悠活健康網之陳志剛 醫師 / 天主教耕莘醫院新店總院 - 皮膚科


人類的單純疱疹病毒是一種DNA病毒,主要分為兩型:生殖器部位主要是第二型引起,而第一型則主要引起顏面部位的感染。

這種病毒感染是很容易反覆發作的,門診中常會看到因此病而困擾的病人,有些病人甚至每一兩個星期就會發一次,每次發作又得一個星期才好,真是煩的不得了。

一般認為人類單純疱疹病毒是經由接觸或飛沫傳染,尤其以第一型病毒來說,大部分人在孩童時期就被感染了。第一次感染的症狀,每個人有很大差別,有些人是很厲害的牙齦發炎、潰瘍,也有些人是嘴角的大膿疱(民間說法為口角炎、臭嘴角等),也有些人一點症狀都沒有,只能經由血中大量的病毒抗體而得知。

在初次感染後,即使不是在復發期,沒有可見病灶,仍然可以從唾液或飛沫中發現病毒的存在,所以,雖然沒症狀,仍然有傳染力。除了顏面部位較常見外,疱疹可發生在身體任何部位,臀部、手指都很常見。第二型病毒大多經由生殖器官接觸而來,因此被認為是一種性傳染病。

疱疹復發的頻率跟病毒種類、病灶位置有關,生殖部位復發率是口唇疱疹的六倍之多。在初次感染後,病毒會躲在神經根或神經結裏,伺機發作,通常可看到水疱或膿疱出現,並且長在同一個部位(同一條神經分布的區域)。

就復發期的病灶而言,口唇疱疹常有明顯的病灶出現,較易診斷;而生殖器疱疹復發期病灶較為多變,水疱期較短,有的甚至沒有水疱,紅斑、紅疹、潰瘍,或是反覆發作的刺痛感,都必須懷疑疱疹的可能。

某些患有大面積皮膚病的病人,如異位性皮膚炎,乾癬等,兩種皮膚病可以合併發生,並造成大範圍的疱疹病灶,此時稱為疱疹性濕疹( eczema herpeticum),合併發高燒及淋巴結腫大。

另外,某些病人疱疹發作時,可以引起多形性紅斑( erythema multiforme),在身上出現許多大大小小的紅色同心圓斑,筆者曾有患者就是這樣的情形,每個月發作一兩次,每次都發一堆紅斑,困擾的不得了,最後每天服用抗病毒藥物才獲得控制。






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