從視網膜早日診斷阿茲海默症等重大疾病

👁👁‍從視網膜早日診斷阿茲海默症等重大疾病

關鍵字：Iscanning 視網膜掃描 阿茲海默症 老年失智症 疾病早期發現

Iscanning，Eye scanning，I-scanning

從虹膜辨識→視網膜掃描

從視網膜早日診斷一些重大疾病，在可見的將來，可能不是天方夜譚。

很多人都想從健康檢查，早日發現疾病， 但其實幫助有限，除非花大筆錢，加做全身電腦斷層（CT）、核磁共振（MRI）、甚至正子斷層掃描（PET），不過效果可能也沒有想像中那麼大，而且要花不少時間，更遑論可能對身體產生的傷害。

把脈、看面相、看手相便宜很多，但可能很少人相信它的效果。

2019/11/01開始的一個叫AlzEye計劃，它收集2008到2018年30萬筆，年齡在40歲以上，病人的視網膜掃描影像與醫療紀錄，再應用AI運算，試圖找出阿茲海默病及其他重大疾病，在視網膜上的可能早日徵兆。

這個計畫是由英國Moorfields Eye Hospital in London, 與University College, London (ucl), 合作，主持醫生是Drs Siegfried Wagner 和Pearse Keane，他們希望以眼睛為窗囗，偵測其它器官的健康徵兆。

幾年之後如果成功的話，至少可以早日發現一些重大疾病（如阿茲海默症、心臟血管疾病、腦血管疾病等），而且費用可能非常便宜，人人皆可受惠。一個視網膜掃描器將非常便宜，掃描結果可以上網下載 App解讀，或付費由專門公司解讀。也可能像健康檢查一樣加作。

將來預測疾病不用看面相，改看眼相-視網膜。

不過早日偵測還是輸早日預防，有養成良好健康習慣的人還是最大的贏家。

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經濟學人：Iscanning

肺結核-老病不死，只是刁凌

😈肺結核-老病不死，只是刁凌

To be or not to be? That is the question

TB or not TB? That is the question

關鍵字：肺結核 開放性肺結核病患 潛伏性感染者 LTBI丙型干擾素釋放試驗(IGRA) 速克伏 3HP pretomanid

肺結核仍然是當今台灣健康一大威脅，不能掉以輕心。

台灣每年有一萬個肺結核新案例出現，更不用說到底有多少潛在感染者（ Latent infection）。而肺結核在2017年全世界十大死因排行榜佔第7位。

自1990年代開始，全世界根除肺結核的行動，因為發生兩件事情變得更複雜困難：愛滋病毒的散播與抗藥菌種的出現。

肺結核病的麻煩是在肺結核桿菌的生活週期，它一旦進入人體之後，有兩個結果：立刻被人體免疫系統殺死或在肺部居住下來。通常不是馬上產生症狀，而是在肺部裡面休眠（dormant），形成潛伏感染（latent infection，或 latent tuberculosis infection, LTBI)。有一個估計顯示，全世界人口約有4分之1有這種潛伏感染。但潛伏感染只有10%一生會出現症狀（或稱發病），通常發病發生在受到感染後一年之內，或者因為得了慢性疾病、重大疾病、重大感染（例如HIV，HIV陽性者的死亡40%是肺結核導致）或營養不良、抽菸、酗酒等導致免疫功能下降而發病。

一個很重要的問題是，肺結核桿菌是怎麼傳染的？答案是帶有肺結核桿菌的細小飛沫（droplets）。所以當病人咳嗽、打噴嚏、講話等時，對方吸入這些細小飛沬（接觸帶有這些細小飛沫的物體會不會吸入？）都有可能被感染。只有發病者（所謂開放性患者）才會傳染，潛伏感染者不會傳染。不過也不用過度緊張，有一篇台大醫院的文章說“ 這些帶有肺結核桿菌的細小飛沫，要到肺部深處大量繁殖才會致病，但所幸結核菌並不易到達肺的深部造成感染，需要在密閉空間內持續接觸具有傳染性的結核病人8小時以上才約有5~30%機會感染。” 不過有一個問題，發病病人典型的長時間明顯咳嗽，往往在早期不會出現，或者警覺性不高沒有去就醫，而患者痰液只有50%可以發現抗酸桿菌（acid-fast bacilli，幾乎就是肺結核桿菌），也就是說，可能在確定診斷之前早就傳染給别人了。

如何知道有沒有感染肺結核桿菌？

1.作皮膚結核菌素測驗(TST)
2.抽血作丙型干擾素釋放試驗(IGRA)

下下策，就算不幸成為潛伏感染者，不要去得讓免疫功能下降的疾病，與它和平共存；或者吃三個月的藥（3HP，又名速克伏，為兩種藥組合而成，分別為Isoniazid 《INH》 + Rifapentine 《RPT, Priftin》， 每週吃一次，連續吃12次約3個月），目前在台灣只有公費才有。

LTBI 目前也有抽血檢查，可以看血球細胞的基因表現，預測未來6~12個月變成活動性肺結核（Active TB，即發病）的機率，只是目前台灣可能還無法作到這種檢驗。

至於預防接種方面，卡介苗（BCG）主要是在保護小孩，預防最嚴重的肺結核形式（例如肺結核腦膜炎）。針對肺部方面，目前有GSK已發展出一種針對潛伏感染（LTBI），預防肺部發病（也就是變成活動性肺結核）的雛型疫苗（M72/ASO1E），有效率50%，但還沒有決定是否繼續試驗進而上市。

當今肺結核治療的一大難題是抗藥性菌種的出現，有6%是极嚴重抗藥性，目前已有一種新藥pretomanid，有效率89%。

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經濟學人： Fighting Tuberculosis

阿伯Pi（π）光怪離奇的病海漂流

👴阿伯Pi（π）光怪離奇的病海漂流

關鍵字： 馬魏氏症候群 肺炎 腹腔膿瘍 急性盲腸炎破裂併發腹腔膿瘍 大腸穿孔 NSAIDs引發腸胃道出血

陰天的下午，開車到山峽偏遠山邊的一棟高樓大廈，探訪住院近兩個月，昨天才出院的吳先生。

不是很容易下的決心，想來想去大概是跟上帝的一個約束吧！因為他住院時，我曾去探望他，與他及家人一起禱告，求神醫治他，讓他平安回家；那時我覺得這種事情難度接近神蹟，況且他們來自民間宗教信仰，根本不認識上帝；而現在他竟然出院回家了，我豈不是也要去與他及家人一起禱告，感謝上帝嗎？

不過我用的台詞是，我是去沾福氣的，因為他大難不死，必有後福。

兩個月前70多歲的吳先生，突然無緣無故的吐血、解血便，家人緊急把他送到附近一家醫學中心的急診室，做了胃鏡，醫生說出血是因為胃食道連接處有裂傷引起，下了馬魏氏症候群（Mallory Weiss Syndrome）的診斷，可是家屬說吳先生吐血前並沒有典型的喝酒或嘔吐現象。

住院後卻又罹患了嚴重的肺炎，治療了一個多禮拜，肚子意外越來越脹，做了腹部超音波及電腦斷層，竟然發現急性盲腸炎破裂引發腹腔膿瘍，怎麼會這樣呢？主治醫生說，病人現在因為肺炎，呼吸狀況不好，開刀要全身麻醉風險很高，先做經皮穿刺導管膿瘍引流術及抗生素治療，再進一步觀察後續如何治療。

這時候家屬開始覺得醫院有一點“兩光”，很不放心，想要轉院，他們一個親戚是我的好朋友，就很熱心來幫他們問我的看法。我的原則是，要提供意見，一定要先了解事實真相，於是在晚上下診後，就近去醫院看他。

在病房我看到一個呼吸急促，身體虛弱的老人，就像平常在門診看病一樣，先仔細聆聽他們的主訴，了解他的病史與治療過程，最重要還問出了，老先生常常自己去西藥房配止痛藥吃，所以要考慮非類固醇鎮痛解熱劑引起的消化道潰瘍（約有20%的病人會， 請見下面URL https://m.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=74162），嚴重合併出血及穿孔等併發症。

談了半小時接近尾聲，離開前很慎重的詢問他們，我想要與吳先生一起禱告，求神來醫治，不知道他們願不願意（護理站就在病房外面）？沒想到他們毫不猶豫地說願意，於是我就用台語，與他們一起做了一個面面俱到的禱告。

出了病房，下到一樓大廳，我請他們一起坐下，向他們分析現況，提供我的看法，首先我說吳先生的確運氣很不好，接連遇到幾個很不好的狀況，但是現在這種情形，轉院對他不見得有利，況且現在住院的這家醫院是一流的醫學中心，有一定的水準，倒不如積極與醫護人員合作，尋求對吳先生最有利的治療，聽了我的分析他們比較安心了。

這樣內科治療幾天後，吳先生的腹脹明顯消了很多，正在高興時，沒想到肚子又突然脹起來，這回醫生迅速再一次給他做腹部超音波及電腦斷層檢查，結果發現腸阻塞，内、外科醫生討論後，決定緊急手術，於是晚上11點推入開刀房，我知道後也迫切禱告。感謝神，手術非常順利，結束後就直接送入加護病房。外科醫生說肚子開進去發現，之前做疝氣手術造成現在小腸沾黏阻塞，有把那一段腸子切除。

吳先生在加護病房，傷口復原順利，醫生也積極治療他的肺炎，可是竟然又傳出一個壞消息，這次是大腸穿孔，懷疑是治療肺炎的類固醇（ 應該同時有合併氣喘）引起的，於是又做了第二次開腹手術，切除部分大腸，並在腹部做了一個暫時的人工造口（ 人工肛門 ）。我聽到這個消息，大嘆這不僅是禍不單行，已經到多災多難的地步了，病程實在有夠崎嶇、怪異。

好家在是手術及復原都很順利，肺炎也有改善，從加護病房轉到呼吸治療中心再轉到一般病房，過了一個多禮拜就出院了。

在吳先生女兒的帶領下，我經過層層關卡，才進入他家客廳，現場除了他太太外，還有三個人（ 他岳母也來看他）

我還是家庭醫師老作風，詳細了解吳先生後續的治療、出院狀況、出院用藥、回診時間、目前身體狀況， 生理機能，（ 躺了兩個月四肢肌肉萎縮，無法走路、 肺部不好，腸胃狀況不佳）， 睡眠 ，心情，期待……等等，最後為他分析，未來要注意的事情，鼓勵他積極復健，促進肺部最佳復原，並衛教真正的健康飲食觀念--多吃食物，少吃食品。

為了增加他生存下去的鬥志， 我建議他花時間思考，活下去想要做些什麼事情，例如與家人和睦相處、作志工幫助別人、遊山玩水等等

要告別時，心裡面還在想如何 提起禱告的事情，沒想到竟然有人說（忘了是誰），我是會為病人禱告的醫生，感謝神，我就直接與他們一起向神禱告，感謝神的介入醫治並祈求身體各方面的復原。

後續：吳先生出院後不到2天，又發高燒送急診，診斷肺炎復發再次住院，這次又住了幾個禮拜。第二次住院出院後不到一個禮拜，又因尿路阻塞引起急性腎炎併發敗血病再送急診，第三次住院又已幾個禮拜了，去醫院探望他時，意識不是很清楚，我在床邊為他按手禱告，懇求聖靈來醫治他。

我相信有一天在天上他會對我說，我生病了，你來看我，為我禱告（ 聖經 馬太福音25:36）。

忍受折磨4個多月的吳先生， 陪伴在旁傷心的吳太太，奔波醫院難過的兒女們，醫療團隊，期待的陽光…

烏雲籠罩下的世界，陽光什麼時候才會照射進來？

哥多城大蘋果

#哥林多大蘋果

歌林多城之於保羅時代，類似大蘋果(紐約)之於今日。哥林多城位於哥林多地峽（Isthmus of Corinth）西南方。這地峽是連接希臘本土南部和伯羅奔尼撒半島兩者的頸狀狹窄土地。哥林多其地理位置不但掌控了希臘南、北陸路的通道，而且它還配置了兩個港口，坐收航海貿易之利。它被形容為「富裕之城」（wealthy city），也就是因為它以地利之便，坐收南北和東西方貿易路線上的各種稅賦，財源滾滾，所以它是當時一個非常繁華富裕的商業貿易大都會。

我們在今日台北的大教會(複數)，有沒有可能成為哥林多教會?

透過深入研讀哥林多前後書，多少可以幫助我們，發現我們屬於現代台北都會大教會，自己本身可能有的問題。

介紹大家讀一篇水準很高的文章，刊載於2019/12/10發行的171期新使者雜誌，台神新約學教授孫寶玲的«歌林多前書導論»，很久沒有在上面看到這麼有學術性的文章，幾個禮拜前曾與一位前台神老師聊天，對方深深感慨，最近台神的神學老師較疏於學術研究。

http://newmsgr.pct.org.tw/Magazine.aspx?strTID=1&strISID=171&strMAGID=M2019121304779

孫寶玲教授(男人，19561121~)，於香港出生和長大，台灣國立成功大學化學系畢業，香港浸信會神學院道學碩士(M. Div.)，美國南方浸信會神學院哲學博士(Ph.D.，1993)。1993~2009在香港浸信會神學院任教。2009~2016年轉往新加坡浸信會神學院任教(曾任院長)，2017~2018年在台灣神學研究院任客座教授。2019年正式加入台灣神學研究院，成為專任教授。

透過落落長的哥林多前後書(16+13章)，哥林多教會大概是保羅時代的教會，我們最熟悉了解的，很可惜絕大多數都是它的一些不好問題，因此要從保羅時代教會來看現代大都會教會的問題，哥林多前後書可以說是最好的材料，而且連現代較龜毛的學者也接受這兩卷是貨真價實保羅的7書信之2。

"福音承載的是神救贖人、呼召人成聖的敘述，福音既不只是「相信」，也不只有「天堂」。倫理生活是福音必然的面相；事實上，群體生活就是倫理生活的最佳說明。......福音不僅是腦袋或心靈「相信」，而是實踐源於神、人和己的生命。福音的敘述以神開始，以神作終末。......耶穌基督的死滅了罪和死亡的權勢，替人成為罪，使人與神和好。基督的復活是初熟果子，成為死人復活的根據，使萬物更新再造。福音是神在基督裡的全新創造。在此與彼之間，福音的群體和使者，宣講、見證、活出這福音。"

雖然福音派的味道很濃，還是幫助很大。

蘋果很好看，可能也很好吃( 我不喜歡吃)，也只能當水果。

白挨10幾天慘痛的婦人

😖白挨10幾天慘痛的婦人

明明手術的外科醫師有開止痛藥卻不知道吃，白白挨了十幾天痛。

60+的羅太太，雙手拄著助行器來診所請我開止痛藥，她就住在診所這條街的街尾。

月初她在亞東醫院做右側全膝關節置換手術（TKR，total knee replacement )。她的左膝幾年前在郵政醫院接受同樣的手術，手術後腫痛積水將近1年，心悸猶存，手術前一個禮拜還焦慮得血壓飆高來給我看。我向她建議轉給亞東張志宏醫師開，她說她原本也想給張醫師開，只是他的門診很難掛進去，我幫她打了轉診單，診所小姐透過亞東醫院轉診服務中心，馬上掛到次日上午的門診， just a breeze！。她跟張前主任提到對於手術後長期劇痛的擔心，醫生建議她自費加購8700元的無痛膝關節置換雞尾酒套組及22000的膝關節導航儀等，全部自費部分共約8萬元，還比原來的A醫師建議的11萬還少。

手術前也取得她的同意為膝蓋手術順利，疼痛減輕禱告。

今天我請她拉起褲管，看手術後的右膝，傷口恢復得很好，並沒有紅腫。心想張醫師應該不可能沒有開口服止痛藥給她。一開始羅太太說沒有止痛藥，後來又說不知道哪一包藥是止痛藥。根據我很多朋友、病人開TKR的經驗，我相信她手術後的右膝現在應該很痛，要解決問題就是看張醫師開了什麼藥，所以請她回去拿那些藥來給我檢查，起初她還不太願意，最後我板起臉孔嚴肅得近乎命令她，回去一定要家人馬上拿藥過來給我看，因為她走路很吃力，本人千萬不要再來。

半小時候她孫子拿來了，我看了藥袋，張醫師開了及通安錠（Ultracet, 成份 Tramadol 37.5 mg + acetaminophen 325 mg），睡覺前吃一顆。 還原了事實真相，醫生有開很好的止痛藥，應該可以大大減輕術後疼痛，問題是病人對於藥沒有信心，不知道有沒有吃（ 看藥袋裡頭還有那麼多顆，很可能吃得很少）。我拿起紅筆為她在藥袋上標註重點（雖然根據她孫子她只有小學畢業而且有老花眼不知道看得懂不懂），然後請她孫子明確轉告他阿嬤，這是很好的止痛藥，睡前一定要吃一顆，如果吃了 頭暈噁心很難過才停藥。

下了診不太放心，再打電話到她家，電話鈴聲響了1分鐘才有人接，正好是羅太太，我再仔細囑咐她一遍，也聆聽她述說術後的種種情形，原來她手術後，右膝曾經痛到心也很痛， 我忖測重大手術之後總是會有種種不便、掛慮，家裡可能也有一些問題，心情難免不好，她也承認。

花一點時間聽她吐吐苦水，她的心情也好很多，覺得很值得，還好打了這通電話，謝謝 聖靈的感動，與我一起完成這件事情（ 催促她搭家裡的電梯上來接這通電話）。

唉！她如果早吃藥，就可以不必要受那麼多的疼痛， 多冤枉。今天晚上大大概不會在劇烈疼痛了吧！

認識鼻病毒： 最常得、最輕微的感冒

🍃認識鼻病毒：
最常得、最輕微的感冒

關鍵字：鼻病毒 感冒 症狀 氣喘發作 感染途徑 發燒 微風下午

鼻病毒是感冒的最主要病因病毒，約佔30%到50%，也就是說感冒最多是由鼻病毒引起的，幾乎每2個得感冒的人，其中有0.7~1個是由鼻病毒導致，說2個有1個是鼻病毒引起的也不誇張。

對這位「老朋友」的了解，大部份人類卻非常貧乏，甚至名字連都沒有聽過，慚愧的是很多醫師，包括看台灣一半以上感冒的○○○科醫師都沒有真正了解這個病毒與它引起的感冒。

鼻病毒（學名：rhinovirus，rhino-是希臘文「鼻」的意思）是最常造成一般感冒的病毒，因為它會感染鼻子引起發炎而命名的。最適合它生存的溫度在33℃到35℃之間，這可以解釋它為什麼通常在鼻子裡生存，因為鼻腔會接觸到外部的冷空氣，所以溫度會較體溫的37℃低。目前根據其表面的蛋白質種類，已經發現了160型鼻病毒，在自然中通常潛伏存在。它的直徑僅僅只有30奈米，比其他病毒小得多（天花病毒可達300奈米），為最小的病毒之一。（ 以上參考維基百科）

很特別的是，鼻病毒與一般所謂的腸病毒，都是屬於腸道病毒屬（Genus  Enterovirus）， 腸道病毒屬總共有 Enterovirus A~L，以及 Rhinovirus A,B,C， 所以總共15種（Species），包括赫赫有名的小兒麻痺病毒（Enterovirus C）。

鼻病毒與腸病毒的差別是在人體的適宜寄居環境，鼻病毒入侵呼吸道尤其是鼻黏膜並在其中大量繁殖後代，腸病毒則腸胃道，這些親戚以後會怎麼樣發展，不知道！

感染了病毒之後，80%的人會發病，症狀以鼻道為主，如打噴嚏、流鼻水、鼻塞、最後鼻涕倒流，所以前叫做傷風感冒，常被誤以為過敏性鼻炎。此外還有輕微喉嚨痛，稍為嚴重的還會有頭暈、思睡、頭痛、全身酸痛、無力，失去嗅覺，味覺、聲音沙啞（20%）、咳嗽（30%）、坐立不安、 咳嗽後噁心、臉或耳朵有壓力感。

發燒不多，如果有的話，通常微燒很少>38.5℃

潛伏期是0.5~3天。

病程（好到幾乎沒有症狀）大約是，大人與年輕人一週，小孩兩週，嬰幼兒3~4週，也就是年紀越小越嚴重。

蕭亦裕鹽光診所口頭禪：得感冒都是被病人傳染的，不是吹風淋雨得沙中暑煞到偷吃冰吹冷氣踢被子被霸凌不穿衣服偷看色情雜誌blah-blah…。那麼鼻病毒是怎麼傳染的？病人飛沫、鼻水、口水以及被病毒汙染的物體（尤其是表面光滑）。有研究顯示鼻病毒可以在室溫環境下生存數小時至數天，在皮膚上生存2個小時。

由於它是最常見最輕微的感冒，所以預後極佳（excellent），且慢，最重要的關鍵是感染的嬰幼兒及小孩，尤其是過敏體質比較嚴重者，有可能引起併發症像鼻竇炎、中耳炎以及氣喘發作。尤其是氣喘發作，有一個研究發現，80%氣喘發作的小孩下呼吸道可以找到鼻病毒，意思是由鼻病毒感染引發的。

此外過敏比較嚴重的大人也有可能引起急性鼻竇炎（ 常見症狀是鼻音很重，鼻涕倒流很不舒服，流黃鼻涕2~4個禮拜）和氣喘發作。

鼻病毒有160型，幼稚園、學校的小孩得也得不完，一年得個3~6次是常態，倒楣的是那些有過敏體質的小孩，常常被併發的中耳炎、鼻竇炎、氣喘嚴重困擾好幾個禮拜，被焦躁不安的父母頻頻帶去附近診所看病，clinic-shopping 或clinicking（本人鑄造適用於台灣的英文單字，歡迎引用），被強灌很多不太需要又很難吃的藥，甚至白挨黑心醫師好幾支沒有必要打的冤枉針（一點都不開玩笑， 很痛心，家長也要負很大責任），皮痛事小，留下的心理陰影更可怕。

所以對於過敏小孩解決之道，不外乎三個：

1. 為人父母要多吸收（並求證）正確的醫學知識與觀念，唾棄網路上謬誤的資訊

2. 改善過敏體質（ 注意：不是增強體質或免疫力）

3. 養成健康習慣，與人保持距離以策安全，常正確洗手，在公共場所不要亂摸東西，適時戴口罩，常到公園、野外，可以戴眼鏡就戴眼鏡……

看完很枯燥無聊，欣賞幾張漂亮照片，轉換心情，最主要告訴粉絲，多帶小孩到這些地方去東摸摸西摸摸，過敏不減輕也難。

聽到好朋友得了乳癌

😔 聽到好朋友得了乳癌

陰天的下午，開車回家，內心有一片烏雲，很懊惱沒有做一件事情。

上午看診的時候，為什麼就沒有想到，對她說幾句安慰的話？

40+，人生旅程還不到一半，兩年多前竟然得了乳癌，開刀、化療，還要吃好幾年的藥，定期追蹤檢查，回門診看報告的膽戰心驚，心頭永遠有一片烏雲。

在鹽光診所看病將近20年，很熟的病人家庭。俊男美女型的夫婦，兩個人都很和藹，總是帶著輕輕的微笑，兩個女兒我從小看到大，長得非常清秀可愛，個性也像兩個父母，應該是一個幸福單純的家庭-至少外表上看起來。

媽媽今天早上來給我看感冒，好幾年不見了，隱約覺得她有一點侷促不安。她已經感冒了3天，症狀不嚴重，我照自己的作業routine（常規），跟她解釋感冒的過程，給她樂觀的鼓勵，90%3天後就會好很多，不過還是建議她在家裡再戴兩天口罩，以免傳染給家人。

我看了電腦螢幕上的過去病史紀錄，她是B型肝炎帶原者，就提醒有空來做半年一次的定期追蹤，那知道她問我，她長期在吃藥，會不會影響抽血結果，她主動告訴我吃的是乳癌的藥，我馬上回問是不是泰莫西芬（Tamoxifen）她點點頭。有醫師職業病的我，馬上連珠炮地開問，在哪裡開刀、是全切（全乳切除）還是局切（ 局部切除 ）+放療（ 放射線治療）、有沒有做化療、乳癌細胞生物標記 (ER、PR、HER-2、Ki67、Grade) 如何、 現在是不是在腫瘤科追蹤等等。就是沒有問，她現在覺得如何？ 過去這兩年多過得好不好？雖然有問她化療半年有沒有很難過，出我意料之外，她告訴我，還好。

突然聽到很熟的朋友告訴我她得了乳癌，有種晴天霹靂的衝擊，為她和她的家庭些微感到難過，我被自己歸類為Cold-hearted的人，直覺反應就是bigone，僅此而已。

在教會裡面，看到好幾個姐妹 得了乳癌，長期為她們做醫療諮詢，也曾經看著一個30+ 的年輕姊妹，僅僅兩年多就回到天家，為她深深感到惋惜。我推測這個媽媽心裡面可能有一些陰影。

我告訴她，如果有想要我提供進一步諮詢，建議去醫院影印手術後的切除標本病理報告及手術紀錄書。

晚上禱告中，我跟上帝談論自己的懊惱，有很深的無力感，其實作為一個對乳癌的了解算還蠻豐富的醫生，我也不能給她什麼實質的幫助，我現在也沒擁有可以讓人得醫治的禱告蒙神應允能力。幾句話就讓一個罹患乳癌的女人得到安慰或鼓勵，我覺得這種想法很膚淺幼稚，作為一個基督徒，唯一實際的幫助是能相信人生有一個可以依靠的三位一體上主至友，將來還要回到衪身邊見面團契（ fellowship）。

求神將更多陽光照入她們家庭！

綽號霸凌

🗡綽號霸凌

                           取自網路

拿别人的綽號開玩笑，一次好玩，多次就可能有霸凌的嫌疑。

綽號霸凌（ nickname bully），我創造（coin）出來的新詞。

學生時代，由於是天之驕子，聯想力也不錯，給同學取綽號是我的拿手專長，難免有時候跟同學一起起哄，近乎霸凌，這當中不知道有沒有無知傷了同學，現在回想起來直冒冷汗。

以彼此相愛為標誌的一個被呼召出來的信仰群體（Ecclesia、ekklesia，一般翻譯為教會），要留意避免讓人啞巴吃黃蓮的綽號霸凌。

這樣說，會不會小題大作？

85歲老太太，解血便，做胃鏡

85歲老太太，解血便，做胃鏡


🌈階梯上的彩虹

85歲的蔡老太太好幾年沒來診所給我看病，今天出現在我診所，一來就是看大條的病。她上腹疼痛、會脹約10天，在附近一家診所連續看了三次，不放心再來給我看，我詳問病史，不小心聽她冒出一句：剛開始有解黑大便幾天（ 奇怪！該醫師為什麼沒有建議她去做胃鏡），這兩、三天已經正常了。我一聽不對，建議她要去做個胃鏡找出原因，最壞的可能是有胃癌，她欣然同意，並接受我的建議，去亞東醫院，我選了肝膽腸胃科一個第二天有門診的林政寬醫師，幫她打了轉診單，還在上面空白處用筆特別著明，有胃出血請盡量安排早一點做（ 一般都要排一個多禮拜以上）， 並為她禱告。寫這一句話果然有效，看完門診第二天胃鏡就做了，可謂火速！

感謝神！ 謝謝蔡老太太信任我 ，聽我的建議，接受我的安排。先生緣主人福。

重症肌無力

🔘重症肌無力

最近45歲的朋友得了重症肌無力，再重新上網複習這個 30+年前醫學生時代學的病。

🤦 重症肌無力

病人早期症狀表現常見眼皮無力，進而臉部表情動作困難，肢端細微動作無力，以及複視現象；嚴重者會有吞嚥以及發聲困難 ，甚至有呼吸衰竭的表現。發病早期，眼皮無力的現象通常在早上剛睡醒時尚不明顯，可是到了下午以後就會愈來愈嚴重；而在休息一段時間後，病狀又可獲得明顯的改善。


💠原因

目前已知疾病發生與神經肌肉末梢的相關性，並證實免疫反應破壞的機轉。

目前已證實胸線正是產生抗體，破壞神經肌肉末梢，產生肌無力的元凶。

運動神經上的動作電位到達軸突末梢時，會使得細胞外的鈣離子流入細胞內，促成軸突末梢釋放出神經傳導物質乙醯膽鹼（Acetylcholine）。乙醯膽鹼和突觸後膜上的接受體(receptor)結合後，開啟鈉離子通道，引發肌肉內一連串的生化反應，而造成隨意肌的收縮。這個包含運動神經軸突末梢和突觸後的肌細胞膜的區域，我們稱之為神經肌肉接合（neuromuscular junction）。

基本上肌無力症的成因是由於人體免疫機能的失調，所產生的抗體會破壞神經肌肉末稍之接受器，這種接受器位於肌肉末端，它接受來自神經末梢分泌物；一種稱作乙醯膽鹼的訊息而產生收縮反應。一旦接受器遭受抗體的破壞，肌肉接受神經末梢訊息而產生收縮的功能即受到影響。 通常身體最早受到影響的肌肉包括眼皮肌肉（造成眼瞼下垂），眼球運動肌肉（造成 複視現象），以及臉部表情肌肉，吞嚥動作肌肉也會受到波及，嚴重者會因呼吸肌肉無力而有生命危險之虞。


💠 症狀

無力症的特點在於症狀隨著肌肉的反覆使用而加重，在休息或睡眠後可以改善。因此病人常常在早晨起床時肌力正常，活動自如，到了下午或傍晚時，卻出現複視、眼皮下垂等症狀，同時頭抬不起來，說話變得咬字不清，神經學檢查常有不對稱的眼瞼下垂，而眼外肌的無力，根據Sanders的統計，以內直肌（medial rectus）最為常見，病人因眼瞼下垂，會利用額肌（frontalis）的收縮使眼瞼上拉，因而出現額頭皺紋。咀嚼肌和吞嚥肌肉的無力，特別是軟顎，易使食物殘渣留在鼻咽腔中，同時說話帶有鼻音（nasal speech），頸部則是伸肌（extensor）的無力比屈肌（flexor）明顯，因此病人頭部下垂，四肢的肌力在檢查過程中依檢查時間的延長而逐漸減弱。其他神經學檢查，包括感覺、自主神經及小腦平衡系統則為正常。

雖然重症肌無力症的肌肉無力在早期不予藥物治療也常會有改善的現象。但一般而言症狀會隨著時間的演進而加重，在病發的頭兩年最為明顯。體溫升高、懷孕、月經週期，影響神經肌肉傳導的藥物，或合併有甲狀腺功能亢進或低下症時，會使疾病惡化。

💠 盛行率

重症肌無力在神經系統內屬於較少發生的疾病，其發病率每十萬人口約在0.5至5人之間。但估計真正的病人約在此數的2至3倍仍未被診斷出。發病年齡可從新生兒到70, 80歲老人都有。好發於40歲以下的女人(男女比為1:3~1:4). 在40歲以後的發生率男女相同。依統計此病的發生率並無地域之差異 。

臨床上百分之九十的病人眼球外肌無力初次發作一年內即會發展成全身症狀或停留於眼球外肌無力。


💠普通分類

🔺眼肌型肌無力症（ocular MG）

經過長時期的追蹤後，只有眼外肌無力的症狀，約有50-60%為眼肌型肌無力症肌。

🔺全身性的肌無力症（generalized MG）。

除了眼外肌無力，尚合併肢體、頸部、臉部，吞嚥甚至呼吸肌的無力。

💠詳細分類

重肌無力症廣泛被接受的分類是以美國臨床分類為基礎：

第一類：出現眼肌軟弱或疲勞情況，眼皮可能下垂(ptosis)，並沒其他證據顯示身體其他地方出現肌肉軟弱或疲勞。

第二類：眼肌軟弱或疲勞情況較嚴重，其他肌肉軟弱或疲勞情況溫和。

第2A類：主要在肢體或軸向肌肉。

第2B類：主要在延髓(bulbar)及/或 呼吸肌肉。

第三類：眼肌軟弱或疲勞情況嚴重及其他肌肉出現軟弱情況。

第3A類：主要在肢體或軸向肌肉。

第3B類：主要在延髓(bulbar)及/或 呼吸肌肉。

第四類：眼肌軟弱或疲勞情況嚴重及其他肌肉軟弱情況嚴重。

第4A類：主要在肢體或軸向肌肉。

第4B類：主要在延髓(bulbar)及/或 呼吸肌肉。(需要以胃管進食但不需要插管)

第五類：需要插管以維持呼吸。

💠Osserman分類

第I類 (局限於眼球外肌)

第II類全身型，A:無吞嚥、呼吸肌受損 ,B:侵犯吞嚥、呼吸肌

第III類，急性猛暴性的全身型

第IV類，末期或第II類兩年以上

第V類，早期即出現明顯肌肉萎縮臨床診斷



💠診斷

1.藥理學:Tensilon靜脈注射,可以在很短的時間看到客觀的症狀改善.

2.電氣生理學:慢頻(2-5Hz)的神經刺激可以見到肌肉反應於第3,4次刺激時有大於10~15的減弱.

3.免疫學:偵測病人體內對於乙醯膽鹼受體的抗體。

臨床上多半合併兩種或三種測驗以確定重症肌無力之診斷。

💠治療

1.  症狀治療

膽酯酉每 抑制劑（anticholinesterase）可以改善病人肌肉無力的症狀，是肌無力症的第一線治療。Pyridostigmine（商品名Mestinon）是其中最常用的，症狀輕微的眼外肌無力的病人，甚至只需要pyridostigmine而不需免疫調節療法。一般所需劑量為60mg口服，一日三至四次，藥效約在15至30分鐘後開始作用，可以維持3至4小時。雖然pyridostigmine每日最大容許劑量為1500mg，但若用量必須超過60mg qid 時，就必須考慮加上類固醇，而非加重pyridostigmine的量。長效型的pyridostigmine（每顆180mg），容易造成過量，因此也不建議使用。

Pyridostigmine的副作用包括視力模糊、口乾、腹絞痛以及腹瀉，起因於過量的乙醯膽鹼與副交感神經系統所致。因此病人在服用pyridostigmine時，可加上適量的抗膽鹼製劑（anticholinergics），如Imodium, Pro-Banthine及Robinul等。病人因呼吸衰竭必須使用呼吸器時，不給予pyridostigmine，等到可以脫離呼吸器時，再恢復口服的pyridostigmine。

2.  免疫調節療法

2A. 皮質類固醇

Pyridostigmine僅能改善肌無力的症狀，而皮質類固醇可以抑制自體免疫機轉，減少抗體的產生；當病人的症狀不能以合理劑量的pyridostigmine控制時，就必須使用類固醇。起始劑量為prednisolone 1-1.5mg/Kg/day，每日早餐後一次服用。有半數的病人，在剛開始服用類固醇時症狀反而會暫時性的惡化，甚至需要插管，這可能是由於類固醇直接抑制神經肌肉傳導的功能，因此使用高劑量類固醇治療的頭一個星期，須密切注意吞嚥及呼吸功能。經過2至4週後，可以改成隔日給1-1.5mg/Kg/day，2至4個月後，以每2週調降5mg（總劑量）的速度來減低類固醇的劑量，而且總劑量愈低，調降的速度要愈慢，許多病人必須長期使用低劑量的類固醇（5-10mg QOD），根據美國維吉尼亞大學的研究顯示，只有5%的病人對類固醇沒有反應，另外有28%的病人服藥後可以保持症狀不發作。但是只有14%的人可以不必持續使用類固醇。類固醇的效果約2-3週後開始出現，平均在第6個月時病人症狀有最顯著的改善。

肌無力症的病人，在症狀急速惡化時是否應給予高劑量的靜脈類固醇注射之脈衝療法（pulse therapy），目前並無確定的結論。對於已經插管使用呼吸器的病人，高劑量類固醇靜脈注射也許有助於儘快壓制自體免疫的活性。

2B. Azathioprine(Imuran)

Azathioprine可以抑制細胞增生，其對於免疫系統的抑制作用主要來自抑制T淋巴球。使用類固醇的病人症狀復發時，可以考慮使用Azathioprine。合併使用Azathioprine，可以減少類固醇的劑量，減輕類固醇所導致的副作用。起始劑量為每日50mg，經過1週後若無明顯不適，可以增加到2-3mg/Kg/day。約10%病人服用後會有發燒、腹痛、噁心、嘔吐等症狀，少數病人會有白血球減少或肝臟功能異常。當白血球低於4000/mm3時，必須減低劑量，低於3000/mm3或肝功能異常時，必須停藥。停藥後再重新服用，這些副作用多數仍會再度出現。另外，Azathioprine藥效很慢，通常至少在服藥3個月之後才會出現；因此對於急性肌無力症的病人，使用prednisolone比較適當。

2C. Cyclosporine

Cyclosporine能夠抑制輔助T-細胞（helper T-cell）產生介白素（interlenkin-2, IL-2），並增強抑制T-細胞（suppressor T-cell）的表現，對於細胞免疫有專一性的抑制作用。在肌無力症的各種免疫療法中，只有Cyclosporine經過隨機雙盲並有安慰劑做為對照組的臨床試驗。Tindall等人研究證實不論是新診斷尚未接受手術或免疫療法的患者，或長期使用類固醇的患者，Cyclosporine都有效果；使用類固醇的病人合併服用Cyclosporine，可以減少類固醇的需求劑量。Cyclosporine一般劑量為4-6mg/Kg/day，分二次服用，藥效約在1至2個月後出現，比類固醇慢但比azathioprine快。由於Cyclosporine有腎毒性並容易使血壓上升，因此每個月須並定期追蹤腎功能，血壓及血清中Cyclosporine的谷底濃度（trough level）。其他副作用尚包括多毛症、顫抖、齒齦增生肥大，感覺異常或肝臟的毒性。

2D. 血漿置換術（plasma exchange）或血漿離析術(plasmapherasis)

血漿置換術能迅速移除血液中的AchR抗體，病人的症狀在2、3天內就有顯著的改善。血漿置換術在肌無力症中的適應症有二：1)重症肌無力危象（myasthenic crisis）。2) 症狀嚴重但即將接受胸腺切除手術的病人，可以在手術前進行血漿置換使症狀迅速緩解。一個療程的血漿置換其總劑量為250ml/Kg，一般分成四至六次置換，可以每日進行，也可以隔日進行。施行血漿置換需有雙管腔的透析導管（double-lumen catheter）或至少18號的靜脈留置導管，故對於小兒病患或年老靜脈細小的病人較不合適。血壓、心跳不穩定的病人，亦不建議進行血漿置換術。

2E. 免疫靜脈注射球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）

人類免疫球蛋白中含有種類繁多的抗體，包括anti-idiotype antibody 和anti-FcR antibody，可以中和自體抗體或抑制巨噬細胞的活化，在許多和自體免疫有關的神經肌肉病變，如Guillain-Barre 症候群，皮肌炎（dermatomyositis）或慢性脫髓鞘性神經炎（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP）具療效。IVIG在重症肌無力中仍屬實驗性療法，初步研究顯示其效果和血漿置換術相當，但副作用較少。使用總劑量為2g/Kg，分5天給予，亦可在2天之內緩慢靜脈滴注完畢。先天IgA缺乏的病人使用IVIG會引起致死的過敏性休克（anaphylactic shock），因此使用IVIG前應先測量病人血液中IgA的量。此外腎功能不良的病人可能因高濃度的IVIG引起腎絲球灌流量不足，導致腎功能進一步惡化，因此也不能使用。IVIG的副作用甚輕微，如發燒、倦怠感等，多數會自行緩解。

3. 胸腺切除手術（Thymectomy）

胸腺位在胸腔正前方，像盾牌一樣覆蓋於心臟之前。在胚胎及嬰幼兒時期，胸腺擔負著身體免疫功能的重任，但過了此期之後，胸腺即失去功能並萎縮。所以對絕 大多數肌無力病人而言，切除胸腺並不會影響正常的免疫功能。

1901年Laquer及Weigert在解剖一名MG病人時發現胸腺瘤。首例MG患者的胸腺切除由Sauerbruch在1911年實行。1939年Blalock首先報告一重症肌無力患者，在胸腺腫瘤切除後，肌無力症得到緩解。之後他為沒有胸腺瘤的患者做胸腺切除手術，並報告半數以上病人得到攻善。之後胸腺切除手術成為重症肌無力主要的治療方法之一。大多數的學者均認為在青春期之後到60歲間的肌無力症患者，在切除胸腺後60-80%的患者可以得到改善或緩解。達緩解者手術組比只用藥物者高出1.6倍，病情改善者手術組比只用藥物者有高出1.7倍。到底肌無力患者該不該接受胸腺切除手術？比較明確的適應症是有合併胸腺瘤（thymoma），除了其肌無力症狀較嚴重外，成人的胸腺瘤惡性的比例也較高，應該接受手術治療。對於沒有胸腺瘤的個案，則可以參考以上的數據由醫師與患者討論後決定。對於單純眼外肌型的肌無力症或年紀較大的患者，並不建議進行手術。胸腺切除後改善出現的時間，可能在一年內，也可能要2~3年，甚至更久以後才會出現。當然也有人完全沒效，甚至惡化。除了傳統的開胸手術外，利用胸腔鏡做胸腺切除手術亦是近年來的新發展。

肌無力病人接受胸腺切除手術後，有近九成的民眾症狀會獲得明顯的改善，有三成到四成的民眾可不再服用藥物，手術本身危險性低，手術時間約2~3小時，手術後復元約5~7天，對吃藥控制不佳之肌無力患者，實為最佳之治療方式。

4. 其他

目前正在研究中的新型免疫療法，包括CD4的單株抗體（monooclonal antibody），以及免疫吸附法（immunoabsorption）等等，其中免疫吸附法是將病人的血漿通過一個可以吸附AchR抗體的交換柱（immunoabsorption column），藉此移走AchR抗體，已經陸續有研究報告顯示其有效性。

糞便嵌塞 兒童急性腹痛

😫驚到滲屎，腹肚嘛袂痛啊！

🚾糞便嵌塞（Fecal impaction, Stool impaction）引起的兒童急性腹痛

讀小五的逸翔，從小看到大，到現在還童言童語，非常可愛。

今天肚子痛，媽媽帶來鹽光診所給我看，他沒有其他不舒服，就是今天突然肚子一陣一陣疼痛，不是很厲害，他一個月前才因為嚴重的腸胃炎住院三天，媽媽不放心，還是帶來給我看一下，比較安心 。所以我問診、理學檢查完，便用超音波掃描他的腹部，看一下有沒有什麼異常，出乎意料之外，看到在脹滿尿液的膀胱後面的直腸，裡面塞滿了一顆一顆的硬大便。

我跟他媽媽說，先塞顆軟便栓劑讓硬大便解出來，再看看後續的變化，沒想到逸翔一聽到要塞軟便栓劑，規面青恂恂，馬上說他要去廁所解大便， 我想這是他要「糞遁」的託辭，那有可能說解就解，但想想，還是給他一個機會好了，就讓他去廁所坐一下🚽，沒想到竟然解出來了，請他躺回床上用超音波再掃描一次，膀胱的尿沒有，直腸裡面的硬大便也不見了，肚子也不痛了，喜劇收場。

🥗逸祥小時候，也曾因肚子痛到我這裡，腹部超音波檢查發現便秘，塞過軟便栓劑，他從小就很怕肛門栓劑，所以一聽到要塞肛門栓劑就嚇得大便趕快解出來。

塞車竟然是好事一樁

🚕🚗🚐🚛🚚塞車竟然是好事一樁

🚙在高速公路上嚴重塞車，竟然是一件好事，過去的我，再怎麼想都不會去想到。

📖上主使萬事互相效力，叫愛神的人得益處！

平常開車遇到塞車，都會制式化地覺得是一段令人煩躁，很無聊，不好打發的煎熬時間，人生的浪費。

週日晚上，孤鳥一人開在葛瑪蘭高速公路北上回程上，毫無預警地遇上了嚴重的塞車，從羅東到礁溪段竟然開了半個小時以上，接下來雪山隧道中的時數只有十幾公里，龜速中內心慢慢寧靜下來，得以好整以暇與神敞開心交談，塞車挪去了平常心中會有的匆促、焦急、速戰速決，可以更專心注目上主，於是一些意念逐漸在心中浮起。特別是件過去1年一直想要做的事情，要去做有一點敏感，有一點難度，就一直擱在那邊，內心甚為愧疚。這時竟很衝動，馬上打電話與教會一位年老姐妹討論，她分享她的經驗，這件事如果不去做内心會不平安，她就會繼續禱告，如果還是不平安她就會去做。我聽了覺得很受用，從來沒有從這個角度看事情。

回到台北，經過北宜公路式的line、手機語音等聯絡、接洽、安排，終於曲折離奇地圓滿完成這一件事情 ，非常奇妙，感謝上主安排的意外塞車。

史稱南方三見客👼👼👼。

粉鳥林秘境

🕊粉鳥林秘境

 

 

 

 

 

粉鳥林秘境，我們來了！ 堅仁長老。

 

 

 

 

三年前堅仁長老就很熱心向我推薦一個私房景點，就是這個粉鳥林秘境🏝，還告訴我要爬過一個堤防缺口，走下去就會柳暗花明又一村，看到一個令人嘆為觀止神秘景緻，並且再三囑咐，無論如何一定要找時間來此一遊、攝影。我順口敷衍回應， 一定會去。那知日久卻在心中成為一個沉重的，大人的約束，一個重要的待辦事項📃。

 

 

 

 

 

端午節終於與教會兄姊踏上此秘境，完成這個約束，何等喜樂，謝謝堅仁兄🎶！

其實10年前（2009）一個下午，我就曾經孤鳥來粉林鳥漁港𨑨迌攝影，那時候當然沒有進去這個所謂的秘境，就算可以進去，時間也太晚了。 沒想到經過十年，粉鳥林漁港這隻不起眼的小粉鳥居然摇身一變，成了很火紅的大天鵝，當然也是受了交通改善之賜：蘇花改北段完工啟用🛣，以及開闢了前往秘境的小路。

 

 

 

上面這張可以看到粉鳥林祕境。