2015年9月8日 星期二

急性盲腸炎:星期一的第一個患者是盲腸炎病人

急性盲腸炎:星期一的第一個患者是盲腸炎病人

★急性盲腸炎=急性闌尾炎





一個星期的第一天,禮拜一的早上,第一個病人竟然是盲腸炎,被我診斷出來,又是得意的一天
根據粗略統計,在台灣一個人一輩子有10%的可能性會得盲腸炎,大家不可不認識這個病

『 禮拜一早上,來了一個肚子痛的病人, 柯先生,36歲的年輕人,身材魁武,80公斤,問他痛了幾天,答曰五天。那裡痛? 答曰剛開始上腹痛,幾天之後變成下腹痛。

我一聽馬上有警覺心,不太像常見的 腸胃型感冒,可能是盲腸炎,於是請他躺在超音波檢查床上,壓他右下腹部的盲腸部位,果然有明顯壓痛,再做幾個盲腸炎的測試檢查:Psoas sign,Obturator sign,Rovsing’s sign,都呈現陽性,最後給他做腹部超音波檢查,右下腹部壓痛處有局部積水現象,雖然沒有找到腫脹的闌尾(AKA 盲腸), 局部積水很可能是急性盲腸炎產生的發炎分泌液體,柯先生得了急行盲腸癌的可能性非常高。

我跟他解釋到,到目前為止,身體檢查及超音波檢查的結果,右下腹部有問題的可能性很高,









第一個可能性是急性盲腸炎,其次是憩室炎,必須馬上到大醫院急診室再做進一步檢查確認,一旦確認,就要立刻開刀治療,柯先生信任我的診斷,接受我的建議,我馬上打了一張轉診單,把他轉到附近的醫學中心亞東醫院急診室。

我還跟他解釋,盲腸切除手術,目前最先進的就是使用腹腔鏡,通常醫院的盲腸炎手術都是由一般外科的醫師來執行,腹腔鏡手術不容易,必須經過嚴格訓練,技術純熟,才不會有後遺症。亞東醫院的一般外科醫師,幾乎都是台大醫學院畢業,受完住院醫師訓練,才到這邊來當主治醫師,水準都不錯,不用擔心 。

柯先生拿著我的轉診單,直接到亞東醫院急診室,經過一連串檢查,最後再做腹部電腦斷層檢查,確認是急性盲腸炎,當天就由女醫師黃書儀做了腹腔鏡盲腸炎切除手術,雖然已經痛了五天,還好他的盲腸還沒破掉,算是不幸中的大幸,即時診斷、治療。』












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急性闌尾炎


「急性闌尾炎」又俗稱為「急性盲腸炎」。






「闌尾」與「盲腸」事實上是兩個不同位置的器官,由於其解剖位置較為接近,所以「盲腸炎」一直以來就被誤稱為「闌尾炎」。雖然如此,臨床醫師亦會以「盲腸炎」來對病患解釋病情,而絕大多數的民眾也都已習慣這個字眼,反而不知「闌尾炎」是什麼。

解剖學上,「闌尾」長度大約在五至十公分之間,突出於大腸起端的「盲腸」後內方,即接近小腸進入大腸處,位於人體的右下腹部。在所有腹部急症的原因中,亦以急性闌尾炎最為常見。任何年齡層(包括出生幾天的嬰兒或老年人)都有可能罹患「急性闌尾炎」的機會。兒童亦是好發急性闌尾炎的族群,三歲後發生此疾病機會就增加很多。






大家都很想知道盲腸為什麼會發炎,我們身體的中空器官,要發炎通常要先有阻塞 在臨床上,導致闌尾管腔阻塞的原因有糞石、周邊淋巴腺發炎腫脹、食物殘渣、甚至是蛔蟲;而一旦闌尾管腔出口阻塞,裡頭的分泌的黏液無法排出,使得闌尾管腔壓力升高而造成內膜糜爛,再加上此時闌尾壁血液循環不佳,導致細菌侵入管壁,造成闌尾發炎;時間久了有可能會破裂,膿液流入腹腔,造成急性腹膜炎,甚至引起敗血病,最後導致敗血性休克而死亡 。
臨床上,早期的急性闌尾炎呈現腹痛(可以是上腹部疼痛)、噁心或嘔吐的症狀,腹瀉較少見。在之後的數小時至半天或一天,疼痛點會逐漸轉移至肚臍,再轉至右下腹部,此時可因咳嗽或移動身體而使得疼痛加劇。基本上,並非所有急性闌尾炎罹患者均會有疼痛轉移的表徵(即由肚臍眼周圍移至右下腹部),某些人在疾病的早期,就直接出現右下腹部疼痛,並立即衍生急性腹膜炎的症狀及表徵,此時腹部有「反彈痛」以及腹部肌肉呈現僵硬的表徵,大部分罹患者在此時都有發燒現象。






急性闌尾炎的診斷主要靠病史問診及身體觸診檢查,血液檢驗可能會發現白血球數升高,腹部X光有時候可以看到右下腹部有糞石及局部性的腸腫大現象。超音波可以用來輔助診斷,對於困難診斷之個案,可以使用電腦斷層掃描。急性闌尾炎的診斷率高達百分之八十至九十,但在某些人群中如孕婦、老年人以及嬰幼兒,其臨床症狀並不很明顯,在疾病的早期也不易被察覺,而在出現腹膜炎或敗血症時,才經由剖腹探測得知其闌尾已壞死穿孔。一般穿孔都發生在症狀出現後二十四至三十六小時,但小小孩或老年人可能會更早。闌尾穿孔後腹痛可能會從原先局限在右下腹變成整個下腹痛,但一般還是以右下腹較厲害。至於痛的程度每個人的耐受度都不一樣,很難做個說明,但小孩子不會表達,老年人對痛的耐受度高,故較難診斷。

為了避免闌尾壞死穿孔出現腹膜炎或敗血症之併發症,若是高度懷疑急性闌尾炎,此時應建議手術做最後確認與治療。要在手術前100%確定診斷闌尾炎是不可能,早期手術的結果,雖然使闌尾壞死穿孔病例減少,但是也會使手術陰性率增加,也就是手術發現並非是闌尾炎。外科專家們都同意,20%左右的手術陰性率是合理的。可惜在消費意識高漲的今天,手術陰性率會被無知的民眾解讀成「誤診」,進而產生醫療爭議。因而我必須在此強調:手術前100%確定診斷闌尾炎是不可能,早期手術的目的在於做腹痛的最後確定診斷與治療,並且避免闌尾壞死穿孔。

治療以手術切除闌尾為主,闌尾切除術術後併發症常見的有傷口感染、腹腔化膿、腸沾粘等等,女生甚至可能產生輸卵管沾粘而導致不孕,這些併發症發生機率與手術當時闌尾發炎情形有關。若是闌尾尚未壞死穿孔,闌尾切除術併發症機率就很低,只有不到5%;若是闌尾已經壞死穿孔,併發症機率就超過10%,嚴重者甚至有30%左右產生併發症。

闌尾切除術可以用傳統手術方式(健保給付)或以腹腔鏡手術進行,但是腹腔鏡手術需要自付手術所需的「材料費」。傳統手術方式是在右下腹做一個5公分的切口,切開腹壁肌肉後切除闌尾。目前腹腔鏡手術可以在2到3個 1公分以內 小傷口下切除闌尾,因此術後疼痛度改善很多。兩者間在手術併發症沒有差異,但是住院天數腹腔鏡手術略快於傳統手術。其次,腹腔鏡可以檢查腹腔內大部分臟器,而傳統傷口僅有相當有限視野,在手術陰性(也就是手術發現並非是闌尾炎時),腹腔鏡可以檢查整個腹腔以查出真正病因,因此愈來愈多人採用腹腔鏡手術。

若是闌尾壞死穿孔出現腹腔膿瘍超過一週,此時腹腔沾粘嚴重,手術風險大增。若是能用抗生素直接控制感染或者再加上超音波(或電腦斷層)導引下引流膿瘍,等腹腔感染消退後,再做間期性闌尾切除(interval appendectomy),是降低手術風險的另類選擇。

最後還要告訴各位讀者一個病:憩室炎, 憩室是大腸向外的一個小突起,它的壁很薄,容易引起發炎,如果盲腸有憩室,一旦發炎,其症狀無法跟急性闌尾炎區別, 必須做電腦斷層檢查才有辦法鑑別診斷, 所以一旦懷疑急性闌尾炎,要同時考慮足不是急性憩室炎。



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2015年9月5日 星期六

雞眼:騎哈雷機車大拇指長出雞眼

雞眼騎哈雷機車大拇指長出雞眼





『催』摩托車油門手把會長雞眼?

『52歲的尤先生右手拇指外側長了一個東西,約2個禮拜,由於他得過鼻咽癌,談癌色變,怕又得了什麼東西,太太來看成健報告,就跟著來順便看一下,檢查他右手拇指關節外側有一小小隆起,大約0.5公分,微紅,奇怪是中央有脱皮,我輕按一下,他不覺痛,感覺有點軟,有一點點點水的感覺





初步推測有4種可能

1. 關節炎:可是不痛
2. 腱鞘囊腫:可是沒有皮下囊腫感覺
3. 疣:可是中間沒小黑點
4. 膿包:可是無紅腫熱痛

尤先生是廚師,我問他最近手有沒有工作時間過久?他回答已休息一個多月,再問,手有沒有常作什麼動作?結果他太太在旁邊說,騎摩托車催油門手把算不算?

我一聽,就學日劇『神探伽利略』中的福山雅治,用右手食指推一下鏡框,在地上寫鬼畫符方程式…………

以上純屬白日夢,真實的情節是,我立刻找到答案:軟雞眼,第5個可能

原來尤先生過去一個月,騎摩托車環島旅行好一陣子。會騎摩托車環島旅行,大概不是用三陽50吧!可能是哈雷機車!我問尤太太,果然又猜中,尤先生向一個牙醫生買了一輛二手哈雷機車,所以就騎去環島旅行,天天催油門把手,長期摩擦,擦出雞眼來。

柯南醫師又破了一個奇案』


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雞眼

就是厚繭,手、腳的皮膚,局部長期受到擠壓、摩擦,導致表皮增厚而形成的。

典型的雞眼,表皮增生變厚角化,有一個透亮角錐狀的中央核心 ,被多層厚皮組織圍繞,其根部深嵌入肉裡、頂部起硬結,行走時受擠壓而疼痛。有時中央呈淺黃色,周圍一圈顏色稍深,大小約似黃豆,看起來很像雞的眼睛,古人就稱之雞眼。

雞眼的成因很簡單,通常是穿過緊或窄的鞋子,或足骨畸形,鞋皮內側與突出點(大部分是硬骨突出)長期摩擦或受壓,造成角質增生。所以預防與治療相反而作就對了。

雞眼通常分為兩種:

1. 軟雞眼:

多半在第四、五足趾縫,由於趾間潮溼,趾骨與趾骨相互摩擦,使得角質變白而且溼軟

2. 硬雞眼:

通常在小趾頭的背側面,主因足趾骨頭隆起處與鞋子斜面相互接觸,摩擦太過密集所致

要注意的是,要與病毒感染引起的疣區別。


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淡水基督長老教會:一個午後的驚奇之旅 Part 2

淡水基督長老教會:一個午後的驚奇之旅   Part 2
D-K






無心插柳柳成蔭

本來是要去拍漁人碼頭的,卻大出意料之外,照到淡水基督長老教會去了,而且收穫還意外的豐碩

等了連續兩天,昨天天氣不錯,可惜藍天覆蓋一層淡淡的白色薄膜,決定不出去;今天那層薄膜掉了,露出清澈的湛藍,中午,就照上週原訂計劃,沿快速道路開到淡水,去拍淡水漁人碼頭的紅色大橋(跨港大橋,AKA 情人橋),沒料到,大橋在更換纜繩封閉起來,而且還塗上白漆,怎麼照?

没紅色大橋可照,只好去拍淡水福容大飯店-漁人碼頭

以漁港為前景,倒是有些照頭

有藍天、白雲拔刀相助,青菜拍都好看

照完靈機一動,還有時間,倒不如趁此機會去補拍淡水基督長老教會?

上次5月與信裕兄「駭客出任務」,來淡水基督長老教會親耳聽蔡維倫牧師講道,順便拍了幾張,那時候是上午,教堂背光,有打算日後找個時間再來拍,選期不如撞期,就是今天,現在是下午,太陽應該在教堂前面,時機不錯,只是遠處天空還有幾朵灰雲,怕怕,反正就在附近,去看看無妨








沒想到我車子的GPS沒有淡水基督長老教會,只能憑記憶找馬偕路,淡水不大,找得很輕鬆,在中山路路旁停好車,下車踮腳就望見教堂的尖塔,循著塔尖很容易就找到淡水基督長老教會






教堂還沒到就看見路旁的馬偕壁畫,感覺很親切

先從遠處照幾張

再爬上矮靠牆照

教堂左邊有一棵青葱茂密的雞蛋花樹,相得益彰






這個時候教堂背面天空藍得發紫,尤其難得的是非常純淨,連一絲白雲也沒有,攝影碰到這種天空,簡直卯死!不過心裡壓力很大,深怕相機操作不當、或鏡頭骯髒、或 Miss 很外的角度,白白浪費上帝賜給我的千載難逢機會











淡水基督長老教會現在也是知名的婚紗照取景地點,因為象徵幸福的教堂,就是新人期待相愛一生的永恆見證,今天看到3對新人來此拍照





碰到蔡維倫牧師牧師,承他好意,得以進去教堂裡面拍攝

















教堂外有一個讓人坐下來休息的小廣場,其中最吸引我注意的是,地上這個圓形的地磚圖案,裡面只有2個圖:一個教堂、一個心,教堂不問也知道在指淡水基督長老教會,這個圓圈的涵義不言而諭:淡水基督長老教會自許對社區有愛
我想盡辦法把淡水基督長老教會與圓圈全部照在一張相片内,沒成功,

這2張有沾到一點邊,勉強交差,還不小心照到一隻手,不知道是誰的










再到教堂圍牆內照,當然要用獨特角度,不恥下躺,照出全世界獨一無二的異類相片

再下去淡水長老教會前廣場的藝術川廊拍照,教會在這裡特別製作了馬偕腳蹤巡禮的路線圖




要後進去教堂內拍照,要先經過側邊,可以看到「客西馬尼禱告圖」的彩色玻璃畫全貌





教堂雖很樸素,但用很多彩繪玻璃圖畫裝飾














「客西馬尼禱告圖」












「五餅二魚」






這次淡水拍照,上帝把我關掉漁人碼頭情人橋的門,原來祂早已為我開了淡水基督長老教會的路,還給我意外的驚喜,超過我所求所想,而且還意外碰到蔡牧師









































晚上開車回家,下起一陣傾盆大雨,次日天空積了不少厚重雲層,原來昨天下午是這陣子最好的戶外攝影吉時良辰,內心滿溢感恩

淡水基督長老教會位於淡水馬偕街8號

1872年三月九日馬偕博士(偕叡理牧師)登陸淡水,四月十日在今馬偕街24號後方租屋為會堂開始,翌年二月獲嚴清華等五位信教徒受洗,正式成立淡水教會,也是北台灣第一所教會。

約在1890年馬偕博士在其醫館西鄰,購得地主陳阿順的洋樓,改建成淡水第一所禮拜堂(之前都是租屋)。從一張明治年間的風景照,可看出其建築風格是典型的馬偕所設計的小教堂樣式。格局三落二進,前落為禮拜廳,中部面開三間,有過水廊接後落。可能是義塾和傳道人宿舍。

白色禮拜堂,北美洲樣式,有磚造白灰牆,建於1915,55坪可容八十人禮拜,鐘樓置於正前方為其特色。建築事宜是由當時台北中會「會堂建築部」的吳威廉牧師主持。

哥德式紅磚禮拜堂,建於1932,1933年11月28日落成使用。

這棟仿歌德式教堂,由著名洋樓匠師黃阿樹(人稱「樹司」)承蓋,三萬塊品質極佳的「黃東茂」磚,以精細的磚工砌出變化有序的壁面。內部以11.6公尺大跨距鐵骨托住屋頂。80餘年來始終保持原貌,內部之座椅、講台、聖桌尚在使用。 1986年經大翻修,因台灣紅瓦難以維修,而翻換瑞典進口之鋁質浪板,並且更替破損殆盡的彩色玻璃,特別是正面和鐘樓五扇窗戶之圖案,使這座美麗的教堂更典雅別緻

淡水教會一百三十五年來,經過七任牧師牧養,目前有五百餘位信徒,每禮拜天分兩堂禮拜。第一堂九點半開始,採傳統禮拜儀式和台語為主,而第二堂11點開始,採較流行的敬拜讚美方式,以華語為主。而兒童主日學則在點九半。


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