2015年9月8日 星期二

急性盲腸炎:星期一的第一個患者是盲腸炎病人

急性盲腸炎:星期一的第一個患者是盲腸炎病人

★急性盲腸炎=急性闌尾炎





一個星期的第一天,禮拜一的早上,第一個病人竟然是盲腸炎,被我診斷出來,又是得意的一天
根據粗略統計,在台灣一個人一輩子有10%的可能性會得盲腸炎,大家不可不認識這個病

『 禮拜一早上,來了一個肚子痛的病人, 柯先生,36歲的年輕人,身材魁武,80公斤,問他痛了幾天,答曰五天。那裡痛? 答曰剛開始上腹痛,幾天之後變成下腹痛。

我一聽馬上有警覺心,不太像常見的 腸胃型感冒,可能是盲腸炎,於是請他躺在超音波檢查床上,壓他右下腹部的盲腸部位,果然有明顯壓痛,再做幾個盲腸炎的測試檢查:Psoas sign,Obturator sign,Rovsing’s sign,都呈現陽性,最後給他做腹部超音波檢查,右下腹部壓痛處有局部積水現象,雖然沒有找到腫脹的闌尾(AKA 盲腸), 局部積水很可能是急性盲腸炎產生的發炎分泌液體,柯先生得了急行盲腸癌的可能性非常高。

我跟他解釋到,到目前為止,身體檢查及超音波檢查的結果,右下腹部有問題的可能性很高,









第一個可能性是急性盲腸炎,其次是憩室炎,必須馬上到大醫院急診室再做進一步檢查確認,一旦確認,就要立刻開刀治療,柯先生信任我的診斷,接受我的建議,我馬上打了一張轉診單,把他轉到附近的醫學中心亞東醫院急診室。

我還跟他解釋,盲腸切除手術,目前最先進的就是使用腹腔鏡,通常醫院的盲腸炎手術都是由一般外科的醫師來執行,腹腔鏡手術不容易,必須經過嚴格訓練,技術純熟,才不會有後遺症。亞東醫院的一般外科醫師,幾乎都是台大醫學院畢業,受完住院醫師訓練,才到這邊來當主治醫師,水準都不錯,不用擔心 。

柯先生拿著我的轉診單,直接到亞東醫院急診室,經過一連串檢查,最後再做腹部電腦斷層檢查,確認是急性盲腸炎,當天就由女醫師黃書儀做了腹腔鏡盲腸炎切除手術,雖然已經痛了五天,還好他的盲腸還沒破掉,算是不幸中的大幸,即時診斷、治療。』












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急性闌尾炎


「急性闌尾炎」又俗稱為「急性盲腸炎」。






「闌尾」與「盲腸」事實上是兩個不同位置的器官,由於其解剖位置較為接近,所以「盲腸炎」一直以來就被誤稱為「闌尾炎」。雖然如此,臨床醫師亦會以「盲腸炎」來對病患解釋病情,而絕大多數的民眾也都已習慣這個字眼,反而不知「闌尾炎」是什麼。

解剖學上,「闌尾」長度大約在五至十公分之間,突出於大腸起端的「盲腸」後內方,即接近小腸進入大腸處,位於人體的右下腹部。在所有腹部急症的原因中,亦以急性闌尾炎最為常見。任何年齡層(包括出生幾天的嬰兒或老年人)都有可能罹患「急性闌尾炎」的機會。兒童亦是好發急性闌尾炎的族群,三歲後發生此疾病機會就增加很多。






大家都很想知道盲腸為什麼會發炎,我們身體的中空器官,要發炎通常要先有阻塞 在臨床上,導致闌尾管腔阻塞的原因有糞石、周邊淋巴腺發炎腫脹、食物殘渣、甚至是蛔蟲;而一旦闌尾管腔出口阻塞,裡頭的分泌的黏液無法排出,使得闌尾管腔壓力升高而造成內膜糜爛,再加上此時闌尾壁血液循環不佳,導致細菌侵入管壁,造成闌尾發炎;時間久了有可能會破裂,膿液流入腹腔,造成急性腹膜炎,甚至引起敗血病,最後導致敗血性休克而死亡 。
臨床上,早期的急性闌尾炎呈現腹痛(可以是上腹部疼痛)、噁心或嘔吐的症狀,腹瀉較少見。在之後的數小時至半天或一天,疼痛點會逐漸轉移至肚臍,再轉至右下腹部,此時可因咳嗽或移動身體而使得疼痛加劇。基本上,並非所有急性闌尾炎罹患者均會有疼痛轉移的表徵(即由肚臍眼周圍移至右下腹部),某些人在疾病的早期,就直接出現右下腹部疼痛,並立即衍生急性腹膜炎的症狀及表徵,此時腹部有「反彈痛」以及腹部肌肉呈現僵硬的表徵,大部分罹患者在此時都有發燒現象。






急性闌尾炎的診斷主要靠病史問診及身體觸診檢查,血液檢驗可能會發現白血球數升高,腹部X光有時候可以看到右下腹部有糞石及局部性的腸腫大現象。超音波可以用來輔助診斷,對於困難診斷之個案,可以使用電腦斷層掃描。急性闌尾炎的診斷率高達百分之八十至九十,但在某些人群中如孕婦、老年人以及嬰幼兒,其臨床症狀並不很明顯,在疾病的早期也不易被察覺,而在出現腹膜炎或敗血症時,才經由剖腹探測得知其闌尾已壞死穿孔。一般穿孔都發生在症狀出現後二十四至三十六小時,但小小孩或老年人可能會更早。闌尾穿孔後腹痛可能會從原先局限在右下腹變成整個下腹痛,但一般還是以右下腹較厲害。至於痛的程度每個人的耐受度都不一樣,很難做個說明,但小孩子不會表達,老年人對痛的耐受度高,故較難診斷。

為了避免闌尾壞死穿孔出現腹膜炎或敗血症之併發症,若是高度懷疑急性闌尾炎,此時應建議手術做最後確認與治療。要在手術前100%確定診斷闌尾炎是不可能,早期手術的結果,雖然使闌尾壞死穿孔病例減少,但是也會使手術陰性率增加,也就是手術發現並非是闌尾炎。外科專家們都同意,20%左右的手術陰性率是合理的。可惜在消費意識高漲的今天,手術陰性率會被無知的民眾解讀成「誤診」,進而產生醫療爭議。因而我必須在此強調:手術前100%確定診斷闌尾炎是不可能,早期手術的目的在於做腹痛的最後確定診斷與治療,並且避免闌尾壞死穿孔。

治療以手術切除闌尾為主,闌尾切除術術後併發症常見的有傷口感染、腹腔化膿、腸沾粘等等,女生甚至可能產生輸卵管沾粘而導致不孕,這些併發症發生機率與手術當時闌尾發炎情形有關。若是闌尾尚未壞死穿孔,闌尾切除術併發症機率就很低,只有不到5%;若是闌尾已經壞死穿孔,併發症機率就超過10%,嚴重者甚至有30%左右產生併發症。

闌尾切除術可以用傳統手術方式(健保給付)或以腹腔鏡手術進行,但是腹腔鏡手術需要自付手術所需的「材料費」。傳統手術方式是在右下腹做一個5公分的切口,切開腹壁肌肉後切除闌尾。目前腹腔鏡手術可以在2到3個 1公分以內 小傷口下切除闌尾,因此術後疼痛度改善很多。兩者間在手術併發症沒有差異,但是住院天數腹腔鏡手術略快於傳統手術。其次,腹腔鏡可以檢查腹腔內大部分臟器,而傳統傷口僅有相當有限視野,在手術陰性(也就是手術發現並非是闌尾炎時),腹腔鏡可以檢查整個腹腔以查出真正病因,因此愈來愈多人採用腹腔鏡手術。

若是闌尾壞死穿孔出現腹腔膿瘍超過一週,此時腹腔沾粘嚴重,手術風險大增。若是能用抗生素直接控制感染或者再加上超音波(或電腦斷層)導引下引流膿瘍,等腹腔感染消退後,再做間期性闌尾切除(interval appendectomy),是降低手術風險的另類選擇。

最後還要告訴各位讀者一個病:憩室炎, 憩室是大腸向外的一個小突起,它的壁很薄,容易引起發炎,如果盲腸有憩室,一旦發炎,其症狀無法跟急性闌尾炎區別, 必須做電腦斷層檢查才有辦法鑑別診斷, 所以一旦懷疑急性闌尾炎,要同時考慮足不是急性憩室炎。



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