2012年8月31日 星期五

外傷性(牙齒咬傷)口腔潰瘍

外傷性(牙齒咬傷口腔潰瘍












很多人都有得過口腔潰瘍的經驗,我在門診,幾乎天天都會看到口腔潰瘍的病人。

口腔潰瘍大部份原因不明,稱為復發性口腔潰瘍 (Recurrent aphthous ulcer),一般不求甚解的醫師就說缺乏維他命、免疫功能失調、睡眠不足,不然就說火氣大。但我看到口腔潰瘍的病人,卻把時間用在問病史排除外傷、口腔癌、念珠球菌感染、

免疫疾病(如紅斑性狼瘡、貝歇氏病[Behcet's disease]、多形性紅斑[Erythema multiforme]、天泡瘡、克隆氏病[Chron's disease])。

至於真的找不出原因的Aphthous ulcer,我認為有可能是單純皰疹病毒引起的口腔皰疹的復發

但最近卻接連3天看到3個外傷性口腔潰瘍,推測都是牙齒咬傷引起。



Case 1

升國2的俊星,下嘴唇左側內面有2個並列長橢圓形潰瘍,周圍不規則,潰瘍中央的底較深,推測是上面牙齒的犬齒及前臼齒咬傷引起









Case 2

升小4的可軒,右邊臉頰黏膜前面、下邊有一個潰爛,也是周圍不規則,潰瘍中央的底較深,








比對右上犬齒傷口吻合




   

 



Case 3

升小6的敏絢舌頭右邊緣中段有一潰瘍,也是周圍不規則,潰瘍中央的底較深,推測是右上臼齒咬傷導致















牙齒咬傷引起的外傷性口腔潰瘍,其原因我推測有下面幾種狀況

1、有問題的牙齒,如尖銳的牙齒邊緣、假牙破損或配置不良、智齒長歪
2、進食習慣不良,如呷飯配話、一次吃一大口,嘴巴塞滿、趕時間咀嚼太快、太用力
3、壓力大,晚上睡覺磨牙或作惡夢
4、頭痛撞傷
5、壞習慣,如習慣性嚼嘴唇或是咬舌尖等


古語唇亡齒寒,用嘴唇與牙齒的密切關係來提醒大家團結一致,可是我們牙齒、生活習慣如果有問題,則口腔牙齒與軟組織還是有可能兄弟鬩牆、相咬,給你帶來問題。



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耳道異物:毛髮

耳道異物:毛髮












外耳道那麼窄,頭髮怎麼會掉到裡面去?

事實勝於雄辯,最近就碰到一個案例,而且每隔幾個月就會看到一個病例

升高2的玟秀來看感冒,看完「順便」問一個問題,左邊耳朵這幾天斷斷續續有聲音,而且用手壓耳朵聲音會更大。我請她再坐回耳鼻喉治療椅,把她的頭在頭墊上擺好,戴上頭鏡,調好燈泡角度,一看,果然有一根細細的毛髮在裡面,再拿起耳道放大鏡,看仔細毛髮的位置記在腦海裡,之後拿起耳鑷小心翼翼的夾到毛髮尾端,輕輕地把它夾出來。

對玟秀來講,她這幾天的困擾瞬間消失,左耳不再有沙沙或ㄍㄧ -ㄍㄨㄧㄚ ㄍㄧ -ㄍㄨㄧㄚ的聲音,這也是當家庭醫師最有成就感的時刻









頭髮怎麼會跑到耳朵裡面去呢?

我推測有幾種可能時候:剪頭髮、洗頭、梳頭髮、晚上睡覺時

頭髮進到耳朵裡之後,由於貼住外耳道表皮或尖端碰到耳膜,隨頭的動作或耳朵受到壓迫,會產生摩擦、敲擊,所以會出現間隔雜音,像塑膠袋摩擦的「嗦嗦」聲,或很輕的「扣扣」聲。萬一有這種現象,馬上找會戴上頭鏡、有耳鼻喉治療椅的診所處理,千萬不要自己拿棉花棒想把它攆、摳出去,因為往往會把毛髮越往內推,有時還會傷害到外耳道皮膚,甚至耳膜。

最好也不要忍到看感冒時再「順便」處理!




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2012年8月30日 星期四

外傷,3M Tegaderm,OpSite

神奇好用的3M TegadermOpSite

輕微外傷的處理





每次教會夫婦團契出外旅遊,6歲的夏螢總是會不小心滑倒,膝蓋擦傷,「照顧」我的外傷生意。年初去墾丁,在鵝鑾鼻燈塔公園外面,她就擦傷,我用優碘消毒後,再貼上3M Nexcare 克淋防水透氣繃。






這次去歐洲奧捷10日遊,小夏螢又受傷了。在捷克的庫倫洛夫,我們走路進小鎮途中,她拿著爸爸買給她的櫻桃,很高興地邊跑邊跳邊吃,








就這樣樂極生悲,突然往前仆倒,五體投地,還好有穿長褲,不幸中大幸,只有左膝擦傷,不過中間一小區域較深,我帶來的小外傷包終於派上用場,我先用優碘消毒傷口,









擦藥時小夏螢當然眼淚直流,









就哄她邊擦藥邊吃櫻桃。









這次我的材料又upgrade ,優碘消毒完,給她貼上3M的OpSite--Tegaderm,一種透明防水透氣敷料。












本來想貼一次「鞋窗擋卵工」,沒想到在活潑好動的小夏螢身上,不到半天就掉下來了,只好一天給她換兩次藥。連換3天之後,竟然「奇蹟」出現了,在薩爾茲堡的晚上,於下榻的Hotel Mercure Salzburg Kapuzinerberg,小夏螢洗完澡,爸爸帶來我房間換藥,撕下舊Tegaderm後,竟然看到傷口已蓋上一層光滑的薄皮,






傷口癒合速度出乎我意料之外,也見識了3M Tegaderm OpSite的威力。

感謝神,這忙碌的10天旅遊,又要觀光,又要拍照,坐上遊覽車又要打開iPad寫部落格文章,還要給小夏螢換藥,但在這過程,還讓我學到處理傷口的嶄新經驗。

每次與教會弟兄姊妹出外旅遊,由於是醫生,團員有人身體出現狀況,都會來找我,所以我都會準備簡單好藥物、外傷敷料、看診工具(像聽診器、小手電筒、壓舌板、耳溫槍等)。我的外傷包是一個小小的透明塑膠拉鏈包,








大小剛好可以放一些外傷處理材料,隨著醫療科技演變,裡面內容也不斷變化,現在裡面主要就是拋棄式優碘不織布小包、小鑷子、小紗布、3M紙膠、3M Nexcare 克淋防水透氣繃等。








有人問我旅遊中還要當醫師,會不會很煩?當醫生快30年,這幾年越來越能視之為來自神的Calling(呼召):與神同行,用自己在醫學方面的專業知識、經驗幫助周圍的人,所以有時候是可以7-11的,甘之如飴,甚至一天不當醫生還覺得怪怪的。記得有一次去美國旅遊回來,在飛機上聽到廣播,徵召醫師去看一個暈厥病人,我聞訊前往,在場3個醫師,似乎我最適合;check「病人」的vital signs發現穩定之後,我推斷是輕微hypovolemic shock,就讓她在走道平躺下來,腳墊個小枕頭輕微抬高,不到一分鐘她講話就比較有力氣了,也覺得舒服多了。之後我詳問其病史及暈倒前狀況,整個來龍去脈也比較清楚了。在下機前我再去看她幾次,並囑其下機後有任何不適隨時去醫院。

當然幫助人也要量力而為,知道自己的有限,該休息還是要休息,該有的自我保護措施也要作,避免 cross the line ,畢竟現在醫療糾紛越來越多。這個時代當開業醫越來越方便了,有問題可以隨時上網去查,只怕忙得沒有時間而己。個人深深覺得作為一個現代台灣的醫師,要常常上網、上課,不斷吸收新知,改變舊思維、舊作法,一方面對得起病人以及上帝的Calling,一方面也是在保護自己,增加競爭力,才不會被淘汰。


1981年,3M發展出使用於動、靜脈輸液導管的,保護與固定之3M Tegaderm敷料,一種透明的防水透氣薄膜,大約同時(沒時間查誰先誰後)Smith & Nephew也推出同樣的透明防水薄膜 OpSite Transparent Film Dressings,Tegaderm及OpSite從此成了透明防水薄膜的代名詞。很奇怪,在台灣的大部份醫院中,見到的都是3M的Tegaderm,但醫護人員都叫它OpSite,反而沒人叫它Tegaderm,OpSite就是這種防水透氣薄膜敷料的代名詞。







很可惜的是,OpSite大部份只被用在醫院護士打上靜脈軟針後,固定軟針的時候,白白浪費它的大好功用,其實它可說是最好的傷口敷料,真正可以促進傷口癒合,只是知道它的人不多。








下面有關處理傷口的幾個觀念,讀者您耐心看了,保證受用無窮:

1、上帝創造人,已賦予傷口自行修補、癒合能力,只要給它一定時間,時間到了自然就會癒合,除非有糖尿病、營養極度不良等狀況

2、基本上到目前為止,並沒有確實有療效,可讓傷口早點好的藥。事實上有沒有必要讓它早點好也有待商確,世上萬事皆有定時,早點癒合是不是強度會不夠?所以在上面塗藥或灑藥粉,弊多於利,沒有必要

3、傷口裂開,身體會長出肉芽組織把缺口補起來,讓上皮細胞可以鋪在上面,再增厚形成皮膚,傷口復原時間會拉長;這時候利用外科縫合把裂開傷口縫起來,消除缺囗,肉芽組織不用長很多,復原時間就可以縮短

4、影響傷口癒合最大的是細菌感染,傷口一旦夕細菌感染,不但好得較慢,嚴重的有時候還要植皮才會好。我們身體皮膚表面佈滿了細菌,大部份是鏈球菌或葡萄球菌,由於皮膚的局部抵抗力及全身免疫系統,平常與人體和平共處,維持平衡,所以稱為正常菌落(Normal flora)。這些正常菌落說不定還可以在外來細菌碰到我們皮膚時保護我們。但一旦皮膚出現傷口,這些細菌就有可能入侵,不過只要數目不多,身體還是有能力把它清除掉,除非數目太多,或傷口長時間處在不正常狀況下,才有可能沿著皮下蔓延,形成蜂窩性組織炎,再沿著淋巴系統進入淋巴結,或進入血管造成敗血病。







5、傷口細菌感染,怕的不是身體皮膚原來的細菌,因為這些細菌長期與人相處,大部份毒性不強,身體免疫系統對它也很熟識,清除、消滅較容易。怕的就是外來細菌,毒性可能較強,身體免疫系統不認識它,可能束手無策。所以判斷傷口最重要是看傷口是乾淨的或骯髒的。所謂髒的傷口就是上面佈滿細沙、石頭、污泥、人或動物牙齒咬出來的,或異物刺入(如魚鰭)。碰到髒的傷口就要很小心。

6、碰到髒的傷口要先用生理食鹽水或乾淨的水,盡可能把傷口沖洗乾淨,如果傷口太髒,還是到醫院去處理比較妥當;之後幾天要細心觀察,傷口周圍有無出現紅腫熱痛等感染發炎症狀

7、一般乾淨表淺傷口的癒合,一開始就是長出一層薄薄表皮。這時候最重要的處理是消毒,避免細菌感染。最好的消毒物質目前公認還是優碘,雙氧水會破壞組織並不宜;一般外傷藥膏大部份含抗生素,如Neomycin、Bacitracin、Gentamycin,對傷口沒有幫助,反而可能影響表皮生長,及傷口是否感染的觀察,沒有必要。








8、消毒後可以蓋上適當敷料,除隔絕外來細菌、避免感染外,還可保護傷口、防止二次傷害,加深傷口深度。有些醫師會在傷口蓋上石腊藥布(sofra tulle),再蓋上紗布,避免紗布沾黏傷口,但有時還是會沾黏。









比較粗心的醫護人員就直接蓋上紗布,下次換藥時發現沾黏的機率就很高,撕下來時病人會痛得哇哇叫。最好的敷料就是3M Tegaderm 或OpSite之類的防水透氣敷料,因為現在最新觀念,傷口要長出薄薄表皮最好的環境是適度濕潤的環境,而非乾燥的環境,由於我們皮膚經常有水汽蒸發出來,蓋上防水透氣敷料可以留下部份水汽,剛好可以形成適度濕潤的環境,而且由於是透明的,還可以觀察傷口的變化。這樣的效果,這次我在奧捷10日遊,幫小夏螢換藥過程就充分體驗到。有的人會貼上人工皮,但人工皮非但昂貴,而且透氣效果不好,也無法觀察傷口。可惜市面上之藥局、便利商店買不到3M Tegaderm 或OpSite。

希望大家讀了這篇文章,可以update最新的外傷處理觀念,當然最好走路小心,不要跌倒產生傷口。



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Weißes Lamm Inn ,鱒魚風味餐,奢華奧捷之旅

Weißes Lamm Inn 鱒魚風味餐
奧地利 哈斯塔特湖
D-K
奢華奧捷之旅 Day 7 午餐










這一頓風味餐讓我對鱒魚料理看法完全改變

到奧地利哈斯塔特湖(Hallstatt),坐遊船陶醉在秀麗的湖光山色之後,中午在當地餐廳享用鱒魚風味餐,又是心曠神怡的一天

哈修塔特湖因水質消淨,水溫低涼,非常適合鱒魚生長,鱒魚餐是來此不可錯過的風味料理。

旅行社安排的用餐地點是Höll家族經營的

白羊民宿








英文是:Weißes Lamm Inn  (官方網站,更多資料請點擊)

德文是:Gasthof Weißes Lamm,「Gasthof」:Inn,「Weißes」:白色,「Lamm」:Lamb







白羊民宿的建築16世紀就有了,2007經過翻修,現在的經營者是第4代,除了用餐之外,還可住宿。











既然要吃從哈斯塔特湖裡捕上來的鱒魚風味餐,就要先瞭解魚的種類。湖裡的魚不只一種,主要有


Reinanke(Whitefish)   最高級










Saibling (Lake trout,Char,Charr,Arctic char,Little salmon,Salvelinus,Salvelinus alpinus alpinus)







Pike(梭子魚)









Salmon trout(Steelhead trout)









Weißes Lamm Inn 位於一條幽靜的小路上,













店門口很特別














大家走到門口,早已「八肚么么」









中午時候,連小貓也要回家去吃「鱒魚風味餐」










店內佈置樸實、雅致













可以看到外面








很懷舊的男廁所










這家餐廳很有誠意,打破我們來此吃歐洲餐的「Rule of 3」--只有3道菜(:湯或沙拉、主菜、甜點),總共來了4道菜:



奶油濃湯









令人驚艷的豐富生菜沙拉,淋的當然是橄欖油













主菜烤(or煎?)鱒魚







Terrific!

以前在台灣吃了幾次養殖鱒魚,印象都不好,肉質粗澀,多半有土味,以後就列入拒絕往來黑名單。沒想到在這裡吃到的當地鱒魚,肉質甜美細緻,絲毫沒有土味,刺也不多。小朋友不吃的份,就絲毫不客氣拿來代勞。這餐鱒魚風味餐是此行最滿意的一餐。至於我們吃的魚是那一種就莫宰羊了,我推測是Saibling,不太可能是Reinanke





甜點:焦糖布丁








D-K啦!









店裡也有賣外觀非常漂亮的玻璃塩罐,千萬不要受不了誘惑去買,不然你等一下出餐廳,走過紀念品街時看到同樣的東西,不同樣的價錢你會捶心肝,看了這篇部落格,為你省了5歐元。

















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