2011年6月12日 星期日

大人急性闌尾炎

大人的急性闌尾炎

(俗稱盲腸炎)






35歲的穆先生最近很倒楣,前一陣子讀小學的女兒得急性腎盂炎,發燒10天,住了2家醫院共兩個禮拜,過沒2個禮拜,又肚子痛,從台北市跑來這裡給我看。

本來以為只是腸胃型感冒,結果他說今早上腹有點不舒服,到下午就右下腹疼痛。問病史,無頭暈、酸痛、腹瀉、噁心、發燒等症狀。

我請他躺在檢查床上,按右下腹部果然很痛,其他地方不會痛,也無反彈痛(rebounding pain)。把他右腿往外側彎曲下壓(Obturator sign)沒有明顯疼痛;往左側臥把他右下肢往後拉,闌尾處也不會痛(Psoas sign);用力壓他左下腹,右下復並不會疼痛(Rovsing sign)。

最後,我給他作腹部超音波檢查,哇!太也安奶,意外地在右下腹發現一條管狀構造,直徑約0.9公分,在其上面肚子,有明顯壓痛。哇,這下很可能是急性闌尾炎,實在是禍不單行。急性闌尾炎因周圍組織水腫,且有腸氣,超音波檢查要看到腫脹闌尾不容易,靠運氣與闌尾的位置。





我告訴他們夫婦,目前看起來有闌尾炎的可能,必須立刻到大醫院急診室進一步檢查。根據他們住的地方,最適合的醫院是中山北路的馬偕醫院。他們很快進入狀況,願意接受我的建議。我還面授機宜,要去就趁早去,因為到了急診室還要作一些檢查、會診,萬一要緊急開刀才不會搞到三更半夜;另外,如果要開刀,最好用腹腔鏡手術,復原較快,但手術醫師的經驗與技術很重要。問急診室的住院醫師,可不可以請一般外科的蔡崇鑫醫師主刀,不過上班時間以外,可能性不高,摸講摸講,反正講不用花錢,在外臉皮不要太薄。我馬上用電腦幫他打一份轉診單,附上一張闌尾炎的超音波照片,讓他帶去。

馬偕醫院對轉診的資料回復,作得最好、效率最高。一週後不但寄給我當晚穆先生在急診室的診療資料、檢查結果,還有一份住院摘要。

以下根據回覆資料:

當晚急診室檢查,周邊血液,白血球10000,但代表發炎的嗜中性白血球82%,急作腹部電腦斷層檢查(有浪費健保資源之嫌)支持急性闌尾炎的診斷。所以穆先生就在凌晨緊急開刀,而且是用最先進的腹腔鏡方式。

開完刀第二天就排氣,穆先生覺得沒什麼不舒服,就辦出院了。昨天他陪岳母來我診所看病,看不出最近手術過之跡象。

感謝神,給我這麼好的機會學習、幫助人,也保守穆先生這次看病、手術十分順利。



延伸閱讀


取自長庚兒童醫院兒童外科網站






急性闌尾炎



在臨床上,「急性闌尾炎」又俗稱為「盲腸炎」。「闌尾」與「盲腸」事實上是兩個不同位置的器官,由於其解剖位置較為接近,所以「盲腸炎」一直以來就被誤稱為「闌尾炎」。雖然如此,臨床醫師亦會以「盲腸炎」來對病患解釋病情,而絕大多數的民眾也都已習慣這個字眼,反而不知「闌尾炎」真正的是指什麼。


解剖學上,「闌尾」長度大約在五至十公分之間,突出於大腸起端的「盲腸」後內方,即接近小腸進入大腸處,位於人體的右下腹部。在所有腹部急症的原因中,亦以急性闌尾炎最為常見。任何年齡層(包括出生幾天的嬰兒或老年人)都有可能罹患「急性闌尾炎」的機會。兒童亦是好發急性闌尾炎的族群,三歲後發生此疾病機會就增加很多。


在臨床上,導致「急性闌尾炎」的原因主要是由於闌尾管腔阻塞,其中包括糞石、周邊淋巴腺發炎腫脹、食物殘渣、甚至是蛔蟲;而一旦管腔出口受阻,其黏膜所分泌的黏液無法排出,使得闌尾管腔壓力升高而造成內膜糜爛,再加上闌尾壁血液循環不佳,導致細菌侵入管壁,使得闌尾壞死而破裂;倘若膿液滲入腹腔,則會造成急性腹膜炎。


在臨床上,早期的急性闌尾炎呈現腹痛(可以是上腹部疼痛)、噁心或嘔吐的症狀,腹瀉較少見。在之後的數小時,疼痛點會逐漸轉移至肚臍,再轉至右下腹部,此時可因咳嗽或移動身體而使得疼痛加劇。基本上,並非所有急性闌尾炎罹患者均會有疼痛轉移的表徵(即由肚臍眼周圍移至右下腹部),某些人在疾病的早期,就直接出現右下腹部疼痛,並立即衍生急性腹膜炎的症狀及表徵,此時腹部有「反彈痛」以及腹部肌肉呈現僵硬的表徵,大部分罹患者在此時都有高燒現象。


診斷主要靠病史問診及身體檢查觸診,血液檢驗可能會發現白血球數升高,腹部X光有時候可以看到右下腹部有糞石及局部性的腸腫大現象。超音波可以用來輔助診斷,對於困難診斷之個案,可以使用電腦斷層掃描。急性闌尾炎的診斷率高達百分之八十至九十,但在某些人群中如孕婦、老年人以及嬰幼兒,其臨床症狀並不很明顯,在疾病的早期也不易被察覺,而在出現腹膜炎或敗血症時,才經由剖腹探測得知其闌尾已壞死穿孔。一般穿孔都發生在症狀出現後二十四至三十六小時,但小小孩或老年人可能會更早。闌尾穿孔後腹痛可能會從原先局限在右下腹變成整個下腹痛,但一般還是以右下腹較厲害。至於痛的程度每個人的耐受度都不一樣,很難做個說明,但小孩子不會表達,老年人對痛的耐受度高,故較難診斷。


為了避免闌尾壞死穿孔出現腹膜炎或敗血症之併發症,若是高度懷疑急性闌尾炎,此時應建議手術做最後確認與治療。要在手術前100%確定診斷闌尾炎是不可能,早期手術的結果,雖然使闌尾壞死穿孔病例減少,但是也會使手術陰性率增加,也就是手術發現並非是闌尾炎。外科專家們都同意,20%左右的手術陰性率是合理的。可惜在消費意識高漲的今天,手術陰性率會被無知的民眾解讀成「誤診」,進而產生醫療爭議。因而我必須在此強調:手術前100%確定診斷闌尾炎是不可能,早期手術的目的在於做腹痛的最後確定診斷與治療,並且避免闌尾壞死穿孔。


治療以手術切除闌尾為主,闌尾切除術術後併發症常見的有傷口感染、腹腔化膿、腸沾粘等等,女生甚至可能產生輸卵管沾粘而導致不孕,這些併發症發生機率與手術當時闌尾發炎情形有關。若是闌尾尚未壞死穿孔,闌尾切除術併發症機率就很低,只有不到5%;若是闌尾已經壞死穿孔,併發症機率就超過10%,嚴重者甚至有30%左右產生併發症。


闌尾切除術可以用傳統手術方式(健保給付)或以腹腔鏡手術進行,但是腹腔鏡手術需要自付手術所需的「材料費」。傳統手術方式是在右下腹做一個5公分的切口,切開腹壁肌肉後切除闌尾。目前腹腔鏡手術可以在2到3個 1公分以內 小傷口下切除闌尾,因此術後疼痛度改善很多。兩者間在手術併發症沒有差異,但是住院天數腹腔鏡手術略快於傳統手術。其次,腹腔鏡可以檢查腹腔內大部分臟器,而傳統傷口僅有相當有限視野,在手術陰性(也就是手術發現並非是闌尾炎時),腹腔鏡可以檢查整個腹腔以查出真正病因,因此愈來愈多人採用腹腔鏡手術。


若是闌尾壞死穿孔出現腹腔膿瘍超過一週,此時腹腔沾粘嚴重,手術風險大增。若是能用抗生素直接控制感染或者再加上超音波(或電腦斷層)導引下引流膿瘍,等腹腔感染消退後,再做間期性闌尾切除(interval appendectomy),是降低手術風險的另類選擇。



 
眼睛休息一下
 
 
 
 
 
 

2011年6月9日 星期四

帶狀疱疹

一週內看三個帶狀疱疹病人




最近一週連續看了3個帶狀疱疹病人,而且是鐵囗直斷,完全命中,尾溜不免有點翹起來

案例1

黃先生,74歲男性,左胸下面劇烈疼痛,延伸至左脅、後背約三天。最近有吊單槓,他懷疑是不是肌肉拉傷。黃先生今年才因冠狀動脈疾病,在亞東醫院給邱冠明醫師作6條血管繞道手術,有輕微氣喘體質,此外並無其他重大慢性病。

我檢視疼痛部位,並無水疱、紅點,也無瘀青、紅腫,可能是肌肉拉傷,不過仍提醒他,回去未來幾天,留心注意有無出現水疱,如有,就要回診,那就是帶狀疱疹。後來果然出現水疱,不過他symperfi低,竟去看XX科,白花錢。又過幾天,才又回來給我看。疼痛部位果然有紅色水疱,令人啼笑皆非的是,他的水疱不癢,竟然給他開止癢的痱子膏,擦得患部顯得一片雜亂。


















案例2

江先生,64歲男性,左腹嚴重間歇疼痛約3天,已看過附近一家耳鼻喉科,說是最近流行的腸胃型感冒,衣服也沒給他拉起來看。我聽他陳述病情,心中暗笑,很可能是帶狀疱疹。聽完,我向病人解說可能帶狀疱疹,請他把衣服拉起來看有無水疱,果然Bingo,在前面跟後面各找到兩處群聚水疱,我還用數位相機,拍他背部的水疱,秀給他看,加深印象。江先生有高血壓20年,糖尿病30年。














案例3

鍾小姐,62歲女性,右胸下面斷續劇烈疼痛4天,她有想到是不是帶狀疱疹,我請她把上衣拉起來,果然在前面與後面找到兩處群聚水疱。她有糖尿病2年。











帶狀疱疹是很常見的疾病,得過水痘的人都可能出現;我常跟病人開玩笑說,我馬是剉列等它報到。有經驗的醫師碰到病人身體半側有劇烈疼痛,雖然水疱還沒出現,會叮嚀病人觀察後續有無水疱的出現。帶狀疱疹常常先疼痛幾天,再出現水疱。病人最需要的是心理支持。一聽到「皮蛇」,絕大部份病人都會嚇到,這時候就需要告訴他,帶狀疱疹的來龍去脈及將來可能之病程、變化,讓他心安,才不會回去聽左鄰右舎你一句我一句,惶惶不可終日,跑去找民俗醫療「宏蹔」,賠了夫人又折兵。

2011年6月4日 星期六

Flipped ,怦然心動

Flipped

怦然心動
迷戀(更好的翻譯)







D-K的9個理由

1. 這是人人都可能夢想,很美的青梅竹馬初戀故事
2. 值得用心細細欣賞品嚐的電影
3. 放映時票房奇慘,為它翻盤討回公道
4. 光看14歲的小演員瑪德琳•卡羅爾演,女主角小女孩茱莉就值回票價
套用布萊斯•洛斯基外祖父柴特的話:
有的人是淺色的,有的人是緞色的,有的人是帶光澤的,但偶而,你會發現虹彩色的人。這個時候,什麼也比不上她。
Some of us get dipped in flat, some in satin,some in gloss, but every once in a while, you find someone who’s iridescent. And when you do, nothing will ever compare.





5. 演員演技平實、自然,洗鍊,看了很舒服
6. 再次學習如何與家人、鄰居相處。
7. 與可愛的茱莉•貝克坐在美國梧桐樹(sycamore tree)上,眺望社區四周圍美景與晨昏之變化,是人生很美的經驗。重新用不同或更高眼光看世界以及我們的處境,感受一定跟以前完全不一樣。
















8. 從男女主角觀點,交互陳述故事的導演手法,讓我們看到,對同一件事,別人的看法一定與自己不同,學習謙卑。
9. collateral benefit:增長人生智慧:
全部不只是部分的總和
The whole is greater than the sum of its parts.






延伸閱讀



劇情簡介

在茱莉小學二年級,第一次見到布萊斯的藍眼睛那一瞬間,她就對三件事深信不疑:她至愛的無花果樹是神聖的、她在後院裡飼養的母雞生出的雞蛋是最完美的、以及總有一天,她會和布萊斯接吻。但是這位態度輕狂的小男生布萊斯,卻認為茱莉是個怪咖:為什麼會有人把養雞和坐在無花果樹下發呆,視為樂趣呢?


到了八年級,布萊斯漸漸開始對於茱莉與眾不同的喜好,以及她對家庭的自豪感產生好感... 布萊斯甚至覺得茱莉散發一股不同於其他女生的魅力。


然而布萊斯的藍眼睛對於步入青春期的茱莉來說,吸引力已大不如兒提時代... 茱莉開始覺得也許布萊斯和他的藍眼一樣僅僅只是空洞罷了,況且怎麼會有人不把別人對於大樹與雞的情感當成一回事呢...








相關資料

國別:美國
類型:喜劇/劇情/愛情
語言:英語
片長:90分
製片: Castle Rock Entertainment
發行公司:華納
製片預算: 1400萬美元(不包括宣傳費)
全世界票房:161萬美元(很慘)
美國上映日期:2010/08/06
台灣上映日期:無
導演 :羅伯•萊納 Rob Reiner 【一路玩到掛 The Bucket List】
原著改編: Wendelin Van Draanen同名小說改編
編劇:羅伯•萊納 Rob Reiner






角色:演員

茱莉•貝克 Julianna "Juli" Baker:
瑪德琳•卡羅爾 Madeline Carroll,1996/03/18,15 y/o 
  Young Juli:Morgan Lily
  女主角小女孩


布萊斯•洛斯基 Bryce Loski:
卡蘭•麥克奧利菲 Callan McAuliffe ,1995/01/24,16 y/o
  Young Bryce:Ryan Ketzner
  男主角小男孩


佩西Patsy Loski:
瑞貝卡•德•莫妮Rebecca De Mornay
  布萊斯•洛斯基的母親


史蒂芬•洛斯基Steven Loski:
安東尼•愛德華茲Anthony Edwards (ER, 急診室的春天)
  布萊斯•洛斯基言語尖酸刻薄、憤世忌俗的父親


Lynetta Loski:Cody Horn
  布萊斯•洛斯基的姊姊


崔娜•貝克 Trina Baker:
佩內洛普•安•米勒Penelope Ann Miller
  茱莉•貝克的母親


理查•貝克Richard Baker:
艾丹•奎因Aidan Quinn
  茱莉•貝克的父親








丹尼耳•貝克 Daniel Baker:    
Kevin Weisman
  茱莉•貝克智障叔叔,理查•貝克的弟弟


麥特•貝克 Matt Baker:
Shane Harper
  茱莉•貝克的哥哥


馬克•貝克 Mike Baker:
Michael Bolten
  茱莉•貝克的哥哥


柴特•鄧肯 Chet Duncan:
John Mahoney
  布萊斯•洛斯基的外祖父


蓋瑞 Garrett:
  布萊斯•洛斯基的同學與好友