意外的淋巴癌病人

意外的淋巴癌病人

今天下午打電話去問高太太，高先生的淋巴結切片報告出來了沒，湊巧他們早上才在亞東醫院看完切片報告，結果如大部份醫師事先預測的一樣：淋巴癌

雖然他們夫婦事先已有心理準備，但這宣判對他們來講，仍然是一個殘酷的事實

大約10天前，47歲的高先生在太太陪同下，來我診所看感冒，看完我照慣例問病人有沒有問題，我的意思是，對感冒的診斷、我的說明與衛教、有關感冒等有沒有問題要問我，沒想到高先生突然冒出一句「我腹脹了一個多月」，我一聽心理有點不高興，一來他已7年以上沒來給我看，算忠誠度不高的病人，看感冒又要看其他不相關問題，而「腹脹了一個多月」照正規診療程序，以我高效率的看病速度至少也要10分鐘以上；二來你已「腹脹了一個多月」，可以早來給我看，為何要等到感冒了才「順便」一起看？但心裡有聲音：不要以能當醫師為強奪的，好吧！還是給他作個腹部超音波檢查。我請他躺在檢查床上，一掃描，哇！不得了，左下腹部有一個周緣不規則的腫塊，大約10 x 7 公分，好像幾個腫瘤融合在一起。

我打好病歷，請他們夫婦進診間，向他們說明腹部超音波檢查的發現，可能是不好的東西，必須到大醫院進一步檢查。他們這才說10天前有去新光醫院看頸部淋巴腺腫大，已經安排在下個禮拜作切片檢查。我仔細檢查他脖子，果然頸部左側摸到幾個直徑超過2公分，不痛的淋巴結。

我高度懷疑轉移性惡性腫瘤或淋巴癌，就為他打一張轉診單，建議他到附近的醫學中心亞東醫院肝膽腸胃科，找邱清裕醫師進一步檢查。我分析利弊得失給他們夫婦聽：考慮後續治療的方便性、完備性、迅速性，亞東醫院是較好的選擇。而邱清裕醫師醫術、醫德都很好，且明天就有門診，時間上對高先生較有利，唯一的變數是邱醫師病人很多，明天門診很趕，怕掛不進去，亞東醫院不像台北馬偕，拿轉診單到轉診服務櫃檯，當天一定掛得到要看診醫師的號，我答應萬一掛不進去，會再幫他們想辦法。

他們離去後，我感覺雖然已仁至義盡，但以他們過去的門診記錄，對我信任度不夠，明天是否會去看邱醫師門診，不報太大希望。

幾天後，高太太回來我門診作健保健康檢查，她告訴我有去看邱醫師門診，邱醫師告訴他們，他們會來給我看，並轉診到亞東醫院，可能是上帝安排的轉折，有祂的美意。邱醫師給高先生安排住院進一步檢查。亞東的效率還蠻快的，2天後就通知高先生前往住院。

我在電話線上安慰高太太，淋巴癌在現代醫學的治療下，預後大致不錯，鼓勵他們拿出信心與勇氣，面對它、治療它。

這是我門診最近一個特別案例，感謝神提醒我順服，被祂使用，為高先生作腹部超音波檢查，進一步發現腹部腫瘤，導致高先生淋巴癌的提早確認診斷，並為他安排最適當的醫院診療；也為高先生夫婦禱告，希望他順利完成治療。

淋 巴 癌
Malignant Lymphoma





1.  概述

淋巴惡性淋巴瘤俗稱淋巴癌，民眾較少聽到，發生率不算稀少。淋巴癌一般分2類：非何杰金氏淋巴瘤與何杰金氏症。主要根據病理型態學來區分，臨床 表現也有差異。西方人何杰金氏症較普通，預後比較好，而東方人則非何杰金氏淋巴瘤比較多。但目前全世界的惡性淋巴瘤罹病率有逐年上升的趨勢



2. 原因

大家比較關心的是為什麼會得稱淋巴癌，亦即它如何產生。其成因有許多假說，一般認為，除了體質、化學物質、病毒感染（EB病毒）之外，病人本身的免疫功能缺損佔很重要的角色，如腎臟移植者、AIDS愛滋病毒，或特殊病毒感染者，其罹病率為正常人的數十倍。至於家族及遺傳的傾向則很少見。



3. 症狀

淋巴癌的發病，在各個年齡層都很平均，何杰金氏症好發於青 春期及中老年，男女比例約相等。最早期的症狀是頭頸部或腋窩的淋巴腺腫大佔最多，隨著時間增長，淋巴腺逐漸腫大形成結節，往往這時候才會被病人發現身體有異。這淋巴腺腫大一般不會痛，也不會紅腫，有別於淋巴腺發炎。有三分之一之淋巴癌，初發病灶不在淋巴腺，而發生於內臟器官，如胃、大小腸、肺之縱膈腔等。以胃痛、胃出血、腸阻塞、或肺部呼吸困難來表現者也有之。

一般而言，淋巴癌要早期發現不容易，因早期症狀不明顯的居多，所以有淋巴腺腫大超過二公分，應即早做檢查。後續症狀包括不明熱（發燒38.3。C以上）、體重減輕、盜汗、貧血以及各種器官侵犯的症狀。

少見如，在台灣，鼻腔的淋巴瘤表現較特殊，常合併鼻塞，發燒不退，可能與EB病毒感染有關。至於皮膚淋巴瘤則會出現表皮之紅斑塊或結節。乳房的淋巴瘤易形成腫塊及轉移，腦部與脊椎的淋巴瘤會引起記憶力、思考以及四肢的活動力受損。在腹部常形成巨大腫瘤以及脾臟腫大、下肢水腫等等。




4. 診斷

一旦懷疑，宜作詳細檢查，排除其他可能，最後一定要靠病理切片檢查確定診斷。而且淋巴癌的病理分類非常多，不同形態的細胞有不同的預後，所以治療的對策也不一樣，例如瀰漫性大細胞淋巴癌以化學治療為主，而結節性淋巴癌則以放射線治療為主，故病理切片診斷是必然程序。

除了病理診斷以外，「疾病分期檢查」是很重要的。一般分四期：

第一期：只有局部病灶
第二期：橫膈膜同側有兩處以上的淋巴結區被侵犯
第三期：橫膈膜的上、下兩側都被侵犯，或轉移到脾臟
第四期：已轉移到骨髓、肝、腦、肺、腎、骨骼、胃腸、及皮膚等

為了正確分期，除了詳細的身體理學檢查之外，還要作腹、胸部的電腦斷層掃描、核子醫學的鎵67同位素全身掃描、骨髓切片、腹部超音波、生化學、病毒學、胃鏡、大小腸Ｘ光攝影、或淋巴攝影、胸部Ｘ光檢查。有時還要視狀況，作肝臟生體切片、脊髓液檢查、染色體及基因重組的檢查




5. 治療

淋巴瘤是少數有治癒機會的癌症之一，絕不可放棄治療。唯其診斷及治療較其他癌症複雜，因此病人必須找血液腫瘤科醫師或內科腫瘤科醫師才可以得到正確照護。

何杰金氏症及非何杰金氏淋巴瘤兩者的治療不同。何杰金氏淋巴瘤治療主要方法是放射線治療和化學藥物，可單項治療或合併治療：在疾病的第一期放射治療只局限受侵犯的部位 ; 疾病第二、三期則擴大放射線治療區，包括周圍地方或個淋巴結，並合併化學治療 ; 在疾病第四期化學治療是主要的方法，必要時如有合適的捐髓者, 並可做骨髓移植來治療。近年來何杰金氏病的預後已有顯著的進展, 五年存活率約90%, 10年存活率已增至80%，大約有一半以上病人有長期的緩解期，疾病的再發，常會在多年以後，因此五年存活率不等於治癒，要長時間的續追蹤，以早期監測有無次發的惡性病發生，如性白血病、骨癌或非何杰金氏病。

非何杰金氏淋巴瘤惡性淋巴瘤的病人若不接受治療，一般而言平均活存不超過一到二年。但接受適當的放射線治療或化學治療者，達成完全緩解的機率約佔六到七成。治療上，大部分患者需以化學治療為主合併免疫療法、放射線治療或以手術增加治癒率。化學治療一般為每三到四週打一次，總共打六至八次化療。

生物製劑療法也稱免疫療法，因為90% 的非何杰金氏淋巴瘤B淋巴細胞上會有CD20表面抗原，最新發展出之抗CD20的單株抗體Rituxan，是利用與抗原CD20結合，引起補體依賴細胞毒殺作用及抗體依賴細胞毒殺作用等免疫反應，達到消滅淋巴瘤細胞的目的。此一免疫療法臨床效益佳、副作用小，大多數人耐受性高，即使再次復發後再次接受治療的效果也可達到百分之四十。

最近新英格蘭醫學期刊報導指出，對於侵略性非何杰金氏淋巴瘤，Rituxan與其它化療藥物合併使用，即使是平均69歲以上的老年患者，其整體緩解率甚至高達百分之九十以上，且大幅提高存活率及延長存活期。這是近20年來在B-細胞非何杰金氏淋巴瘤治療上最具突破性的發展。

骨髓或週邊血液幹細胞移植通常用於復發的非何杰金氏淋巴瘤患者。準備進行骨髓移植前，要先使用高劑量化學治療和放射線治療，盡可能去摧毀所有的淋巴瘤細胞。因為劑量是如此的高，所以患者本身的骨髓會被摧毀，須有健康的幹細胞來取代。健康的血液幹細胞可以來自捐贈者，或在患者接受高劑量治療前先將他的幹細胞收集並儲存起來。如果要使用患者本身的骨髓，則必須先將骨髓在體外處理移除癌細胞。患者接受幹細胞移植通常需住院數週。因為患者必須很小心地避免感染，直到植入的幹細胞開始製造足夠的白血球，才能出院。

由於淋巴瘤的化療一定需包含高劑量類固醇效果才好，但容易引起B型肝炎急性發作，在台灣慢性B肝盛行區的病人在化療前有必要接受HBsAg篩檢，及使用Lamivudine預防，這點較國外特殊。




6. 預後

預後是大家很關心問題。

治療後達到完全緩解者的5年存活率高，若10～15年沒有再復發即為治癒

惡性淋巴瘤的病人若不接受治療，一般而言平均活存不超過一到二年。但接受適當的放射線治療或化學治療者，達成完全緩解的機率約佔六到七成，這群病人中有百分之四十的病人可能會復發。治療兩年後才復發者，預後比較好，他們仍然對第二次的化學治療有良好的反應。不論有沒有復發過，只要適當地接受治療者，七年以上的存活率約佔所有惡性淋巴瘤的四成左右，這個成績在癌病中是相當好的成績。

高劑量化學治療加上血液幹細胞或骨髓移植約可以再提高一成的長期存活率。只有少數病患在完全緩解後七年以上再復發。值得一提的是，許多第四期的高惡性度淋巴瘤仍有治癒的機會。然而結節性淋巴瘤的病程惡化較慢，但治癒的機會反而不如瀰漫型的淋巴瘤。對化學治療反應不佳的淋巴瘤預後很差，約發病兩年內死亡。

淋巴癌預後不佳的因素包括：年齡超過六十五歲、第三、四期疾病、LDH值太高（7250IU/ml）、體能狀態差、侵犯病灶超過三處以上者。另外腫瘤大於十公分，易發燒，對化學治療反應不良者，都是不好的預後因素。上述危險因素在兩項以下者，一般說來預後良好。




7. 高危險因子及預防

如何避免？淋巴癌的高危險因子包括：HIV感染者、人類Ｔ細胞病毒第一、 二型感染者，經感染EB病毒而造成免疫功能不全者、因器官移植而長期使用環孢靈素或其它免疫抑制劑者、幽門桿菌感染的胃潰瘍患者。另外曾經患過別的癌症或直系親屬中有多人得到癌症，被證實帶有不正常染色體或B cl-2基因異常，或抑癌基因缺損者皆屬高危險群。除了上述因素之外，一般人實在很難預防，只能自求多福，平常多作一些一般性防癌措施，一旦發現淋巴節異常腫大，立即找盡責的家庭醫師診療並判斷是否到大醫院進一步檢查，以免杯弓蛇影，耗費心神。


以上資料參考財團法人台灣癌症基金會 ，這是一個有關癌症很好的網站，更多資料請點擊之  






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