大人急性闌尾炎

大人的急性闌尾炎

（俗稱盲腸炎）

35歲的穆先生最近很倒楣，前一陣子讀小學的女兒得急性腎盂炎，發燒10天，住了2家醫院共兩個禮拜，過沒2個禮拜，又肚子痛，從台北市跑來這裡給我看。

本來以為只是腸胃型感冒，結果他說今早上腹有點不舒服，到下午就右下腹疼痛。問病史，無頭暈、酸痛、腹瀉、噁心、發燒等症狀。

我請他躺在檢查床上，按右下腹部果然很痛，其他地方不會痛，也無反彈痛（rebounding pain）。把他右腿往外側彎曲下壓（Obturator sign）沒有明顯疼痛；往左側臥把他右下肢往後拉，闌尾處也不會痛（Psoas sign）；用力壓他左下腹，右下復並不會疼痛（Rovsing sign）。

最後，我給他作腹部超音波檢查，哇！太也安奶，意外地在右下腹發現一條管狀構造，直徑約0.9公分，在其上面肚子，有明顯壓痛。哇，這下很可能是急性闌尾炎，實在是禍不單行。急性闌尾炎因周圍組織水腫，且有腸氣，超音波檢查要看到腫脹闌尾不容易，靠運氣與闌尾的位置。

我告訴他們夫婦，目前看起來有闌尾炎的可能，必須立刻到大醫院急診室進一步檢查。根據他們住的地方，最適合的醫院是中山北路的馬偕醫院。他們很快進入狀況，願意接受我的建議。我還面授機宜，要去就趁早去，因為到了急診室還要作一些檢查、會診，萬一要緊急開刀才不會搞到三更半夜；另外，如果要開刀，最好用腹腔鏡手術，復原較快，但手術醫師的經驗與技術很重要。問急診室的住院醫師，可不可以請一般外科的蔡崇鑫醫師主刀，不過上班時間以外，可能性不高，摸講摸講，反正講不用花錢，在外臉皮不要太薄。我馬上用電腦幫他打一份轉診單，附上一張闌尾炎的超音波照片，讓他帶去。

馬偕醫院對轉診的資料回復，作得最好、效率最高。一週後不但寄給我當晚穆先生在急診室的診療資料、檢查結果，還有一份住院摘要。

以下根據回覆資料:

當晚急診室檢查，周邊血液，白血球10000，但代表發炎的嗜中性白血球82%，急作腹部電腦斷層檢查（有浪費健保資源之嫌）支持急性闌尾炎的診斷。所以穆先生就在凌晨緊急開刀，而且是用最先進的腹腔鏡方式。

開完刀第二天就排氣，穆先生覺得沒什麼不舒服，就辦出院了。昨天他陪岳母來我診所看病，看不出最近手術過之跡象。

感謝神，給我這麼好的機會學習、幫助人，也保守穆先生這次看病、手術十分順利。



延伸閱讀


取自長庚兒童醫院兒童外科網站

急性闌尾炎



在臨床上，「急性闌尾炎」又俗稱為「盲腸炎」。「闌尾」與「盲腸」事實上是兩個不同位置的器官，由於其解剖位置較為接近，所以「盲腸炎」一直以來就被誤稱為「闌尾炎」。雖然如此，臨床醫師亦會以「盲腸炎」來對病患解釋病情，而絕大多數的民眾也都已習慣這個字眼，反而不知「闌尾炎」真正的是指什麼。


解剖學上，「闌尾」長度大約在五至十公分之間，突出於大腸起端的「盲腸」後內方，即接近小腸進入大腸處，位於人體的右下腹部。在所有腹部急症的原因中，亦以急性闌尾炎最為常見。任何年齡層（包括出生幾天的嬰兒或老年人）都有可能罹患「急性闌尾炎」的機會。兒童亦是好發急性闌尾炎的族群，三歲後發生此疾病機會就增加很多。


在臨床上，導致「急性闌尾炎」的原因主要是由於闌尾管腔阻塞，其中包括糞石、周邊淋巴腺發炎腫脹、食物殘渣、甚至是蛔蟲；而一旦管腔出口受阻，其黏膜所分泌的黏液無法排出，使得闌尾管腔壓力升高而造成內膜糜爛，再加上闌尾壁血液循環不佳，導致細菌侵入管壁，使得闌尾壞死而破裂；倘若膿液滲入腹腔，則會造成急性腹膜炎。


在臨床上，早期的急性闌尾炎呈現腹痛（可以是上腹部疼痛）、噁心或嘔吐的症狀，腹瀉較少見。在之後的數小時，疼痛點會逐漸轉移至肚臍，再轉至右下腹部，此時可因咳嗽或移動身體而使得疼痛加劇。基本上，並非所有急性闌尾炎罹患者均會有疼痛轉移的表徵（即由肚臍眼周圍移至右下腹部），某些人在疾病的早期，就直接出現右下腹部疼痛，並立即衍生急性腹膜炎的症狀及表徵，此時腹部有「反彈痛」以及腹部肌肉呈現僵硬的表徵，大部分罹患者在此時都有高燒現象。


診斷主要靠病史問診及身體檢查觸診，血液檢驗可能會發現白血球數升高，腹部Ｘ光有時候可以看到右下腹部有糞石及局部性的腸腫大現象。超音波可以用來輔助診斷，對於困難診斷之個案，可以使用電腦斷層掃描。急性闌尾炎的診斷率高達百分之八十至九十，但在某些人群中如孕婦、老年人以及嬰幼兒，其臨床症狀並不很明顯，在疾病的早期也不易被察覺，而在出現腹膜炎或敗血症時，才經由剖腹探測得知其闌尾已壞死穿孔。一般穿孔都發生在症狀出現後二十四至三十六小時，但小小孩或老年人可能會更早。闌尾穿孔後腹痛可能會從原先局限在右下腹變成整個下腹痛，但一般還是以右下腹較厲害。至於痛的程度每個人的耐受度都不一樣，很難做個說明，但小孩子不會表達，老年人對痛的耐受度高，故較難診斷。


為了避免闌尾壞死穿孔出現腹膜炎或敗血症之併發症，若是高度懷疑急性闌尾炎，此時應建議手術做最後確認與治療。要在手術前100％確定診斷闌尾炎是不可能，早期手術的結果，雖然使闌尾壞死穿孔病例減少，但是也會使手術陰性率增加，也就是手術發現並非是闌尾炎。外科專家們都同意，20％左右的手術陰性率是合理的。可惜在消費意識高漲的今天，手術陰性率會被無知的民眾解讀成「誤診」，進而產生醫療爭議。因而我必須在此強調：手術前100％確定診斷闌尾炎是不可能，早期手術的目的在於做腹痛的最後確定診斷與治療，並且避免闌尾壞死穿孔。


治療以手術切除闌尾為主，闌尾切除術術後併發症常見的有傷口感染、腹腔化膿、腸沾粘等等，女生甚至可能產生輸卵管沾粘而導致不孕，這些併發症發生機率與手術當時闌尾發炎情形有關。若是闌尾尚未壞死穿孔，闌尾切除術併發症機率就很低，只有不到5％；若是闌尾已經壞死穿孔，併發症機率就超過10％，嚴重者甚至有30％左右產生併發症。


闌尾切除術可以用傳統手術方式（健保給付）或以腹腔鏡手術進行，但是腹腔鏡手術需要自付手術所需的「材料費」。傳統手術方式是在右下腹做一個5公分的切口，切開腹壁肌肉後切除闌尾。目前腹腔鏡手術可以在2到3個 1公分以內 小傷口下切除闌尾，因此術後疼痛度改善很多。兩者間在手術併發症沒有差異，但是住院天數腹腔鏡手術略快於傳統手術。其次，腹腔鏡可以檢查腹腔內大部分臟器，而傳統傷口僅有相當有限視野，在手術陰性（也就是手術發現並非是闌尾炎時），腹腔鏡可以檢查整個腹腔以查出真正病因，因此愈來愈多人採用腹腔鏡手術。


若是闌尾壞死穿孔出現腹腔膿瘍超過一週，此時腹腔沾粘嚴重，手術風險大增。若是能用抗生素直接控制感染或者再加上超音波（或電腦斷層）導引下引流膿瘍，等腹腔感染消退後，再做間期性闌尾切除（interval appendectomy），是降低手術風險的另類選擇。



 
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