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問題：什麼原因造成嚴重貧血？
『醫學動動腦』
17歲兩個月高三男生，感冒去診所看病，醫生覺得他的眼白比較沒有血色，建議他去進一步抽血檢查。
媽媽帶他來我診所抽血。我覺得病人很正常，看起來沒有什麼疲態，呼吸沒有急促，也不會稍微動一下就喘，他被帶來抽血覺得很無辜，一副莫名奇妙的樣子。
出乎意料之外，抽血檢查結果血色素7.6。病人最近並沒有大出血，也沒有血便，飲食正常。
病人在小一入學簡健康檢查時發現有鏡觀血尿（Microscopic hematuria），被轉診至馬偕小兒腎臟科蔡政道醫師的門診，之後就一直在那裡追蹤治療，口服類固醇， 3年前因為國三功課壓力重，停止前往追蹤治療。
🔹 宜蘭 望龍埤
什麼病造成上腹不適：答案
🐥昨天問題答案：胰臟頭部腫瘤
病人之 CA19-9：908（正常範圍<37），已經轉診至台大醫院一般外科主任田郁文醫師門診進一步診療
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問題：什麼病造成上腹不適？
58歲女士，46公斤，只有膽固醇過高，長期服用降膽固醇藥物。
今年8月去醫院開降膽固醇藥的連續處方簽，順便看報告，糖化血色素由原來的6.1%上升到6.4%，她主動跟醫師要求做一個腹部超音波檢查，醫師同意，安排在開下一次3個月連續處方簽前兩個禮拜。
之後她開始覺得右上腹部不舒服，一個禮拜後移到上腹部。10月中按安排時間去做腹部超音波檢查，赫然發現……
整個疾病過程，沒有噁心、嘔吐、體重減輕、解黑色大便、胃食道逆流，大便習慣正常。
患者生活正常，不抽煙、不喝酒，睡眠正常，沒有重大焦慮，一般飲食，很少吃燒烤、醃製食物。
*答案24小時之後公佈
🔹 雪霸山莊雲海
🛌笨蛋！我給他安排的病床不在這裡
好友的爸爸先是視覺模糊幾個禮拜，造成行動不便，在住家附近內科、眼科等診所看了幾次，沒有結果，女兒來拜託我，我先把他轉給亞東醫院眼科張珮瑤醫師， 為了早點做到OCT檢查，又轉給同醫院的台大兼任亞東醫院楊長豪醫師，看診前OCT檢查就先當場做了，罹患糖尿病的他眼底竟然都正常，只有玻璃體後面有一點混濁，楊醫生約他1個禮拜後回台大門診續診找病因，那知接下來幾天，他人意識越來越不清楚，無法回台大眼科楊長豪醫師複診，家人只好帶他就近到離家不遠的部立台北醫院門診就醫。在那裡馬上安排了腦部電腦斷層檢查，半小時之後影像出來跌破大家的眼鏡，原來是右腦長了腫瘤，引起腦壓增高，造成幾個禮拜來的視力模糊與最近幾天的意識混淆。
醫生表明因醫院設備不足無法開這個刀，強烈建議轉院，並安排台北榮總熟識的醫師，最後家屬決定轉到全台灣最好的台大醫院急診室。神經外科醫師看了資料說先要做切片手術檢查，診斷是那一種腦瘤，再決定後續如何治療，而且台大神經外科主任賴達明醫師也首肯，願意當主治醫師，但是手術一定要先有床才能夠開，所以要等床。
在像菜市場一樣的台大醫院急診室留觀空間（連病房都算不上）待了兩天兩夜，意識越來越不清楚，急診醫師很想幫忙，無奈台大醫院一床難求。
我看這樣下去兇多吉少，腦壓再繼續增高，很可能會造成最後的悲劇結局：顳葉鈎回脫疝（Uncal herniation），很快就離開這個世界。我不得不憑感動向上帝禱告，求神在晚上12點以前喬一張病床給他，我告訴好友，誰叫上帝開了一張支票：「…你們祈求，就給你們…… 聖經 馬太福音7:7」。半夜12點之後依舊靜悄悄，沒有半點動靜。我在她的LINE上面留言：有任何不滿去向上帝老大抱怨。預言槓龜，給自己找個下台階。
第二天她實在受不了了，向上帝懇求在中午12點以前賜下一張床，不管在哪一間醫院。這時候我正在開車往診所途中，開車是我跟上帝禱告的時間，這時候心裡忽然有一個感動，附近的亞東醫院神經外科開腦瘤也有很好的醫師，而且也是來自台大醫院，不一定要迷信台大這個名牌，何妨打個電話給亞東醫院神經外科主任老同學問看看，可不可以轉到亞東醫院。感謝神！電話響了幾聲同學就接了，我開宗明義告訴他要拜託一件大事，他回我但說無妨，於是我用1分鐘的時間簡報患者的病況。同學馬上說，如果是腦瘤可以馬上先開，不一定要先有床，沒問題可以轉過來。我知道同學現在不動腦瘤的刀，一定要交代下面的主治醫師，所以告訴他是不是要先跟他商量後再做決定，他馬上回我10分鐘以後再打電話給他。於是我馬上打電話告知好友這個新的資訊，請她們家屬立刻討論有沒有考慮轉到亞東醫院？時間到我打電話給同學，他爽快的告訴我，已經跟李振豪醫師講好了，可以馬上從台大轉到亞東醫院急診，在感謝他之後我還是保留地說，會讓家屬來決定是不是要轉院。我再把最新的消息轉給好友，告訴她亞東這邊已經確認，請他們決定要不要立刻轉過去，不過我教她一個「撇步」，先向台大急診室的當班醫師「談判」確認今天不會等到床，再告知要轉亞東醫院，她告訴我她們家族已經決定，如果台大今天沒床，就立刻轉到亞東醫院。
就這樣，劇情急轉直下，台大急診室那邊確認今天喬不出床來（ 我看他們不是很積極要這個病人），於是台大急診室把資料準備完全，也跟亞東醫院急診室確認好，11分鐘之後，患者就坐救護車到達了亞東醫院急診室。
今天上帝教我一個很寶貴的功課，耶和華以勒（意思是上帝必預備），但是祂的意念高過我的意念，祂的道路高過我的道路。只有祂能綜觀全局，看得到好友的父親的未來道路，所以只有衪知道最後能夠幫助這個患者的醫院與醫師在那裡。
這個醫師不是台大神經外科主任賴達明醫師，而是亞東李政豪醫師；這個醫院不是台大醫院而是亞東醫院；
🔹上帝老大早就為他安排好床了！
但是，這張床不在台大醫院而是在亞東醫院；
住進病房的時刻不是半夜12點，而是第二天晚上8點。
到達亞東醫院急診室之後，李振豪醫師立刻詳細看了署立台北醫院與台大醫院做的腦部電腦斷層檢查光碟，竟然又說了一個大爆冷門的臨床憶斷（Clinical impression），從片子上的腫瘤外觀特徵他懷疑是淋巴癌。
住進病房後，李振豪醫師與相關醫護人員很熱心、主動地診療與詳細檢查，最後安排在明天做腦腫瘤的立體定位切片檢查手術。
我想一定又會出現讓我跌破眼鏡的消息。
晚上應好友請求與主任牧師去為他做手術前的禱告。
台大校園
第二天清晨
掉落滿地的穗花棋盤腳樹花朵
取自素樁姊手機相簿
🤼一個來自上帝的徵兆：以馬內利-上帝與我們同在
從今天讀經聖經經文給我很大的歡欣鼓舞。
『撒馬利亞不過是以色列的首都；比加王不過是撒馬利亞的首領；沒有甚麼了不起。 「如果你的信心不穩固，你一定站不穩。」
上主又對亞哈斯王說：「你應該向上主─你的上帝求一個記號；那記號可能來自陰間，也可能來自天上。」
亞哈斯說：「不，我不要請求記號；我不能試探上主。」
於是以賽亞說：「大衛的子孫哪，你們要聽。難道你們使人厭煩，還要使上帝厭煩嗎？
主要親自賜給你們一個記號：有閨女要懷孕生子，並要給他取名( 「有閨女……取名」或譯「有閨女懷孕，她要生一個兒子，並給他取名」。)『以馬內利( 「以馬內利」意思是「上帝與我們同在」。)』。
猶大王朝第12王亞哈斯（意思是：上帝已經握住），上帝要他在國家關鍵時刻向神求一個兆頭，因為不信他拒絕了，因為他已經有自己的盤算：與亞述帝國同盟，來抵擋敘利亞與以色列的聯軍，不打算聽先知以賽亞的建議。
上帝主動給他一個徵兆：少婦所生的以馬內利，意思是上帝與我們同在。
在這個焦慮的時刻，上帝如果要我求一個徵兆，我一定迫不及待的答應，祂似乎已經藉著今天教會的讀經進度-以賽亞書7章，給我一個徵兆了，接下來我就要密切注意這個徵兆是什麼，跟以馬內利-上帝與我們同在有關聯。
🐟1魚三吃的台大醫院行程
這幾天一直在禱告中問上帝，要不要陪一個很熟的患者去台大醫院看病。
上個禮拜她去台北一家市立醫院看腹部超音波檢查與CA 19-9檢查報告，在晴天霹靂下，直接來診所找我，透過她的健保卡從雲端看完她的報告，馬上幫她打了轉診單，並掛了這禮拜三台大田郁文醫師的門診108號（田醫師一周只看一診）。
我陪她去看診，對她有實質的好處嗎？我一直在想這個問題。
她現在最需要的是，找
到台灣最好、最有經驗的一般外科醫師，安排腹部電腦斷層檢查、評估是否還可以手術治療，再安排住院，這些必須在這次門診完成。
去或不去，上帝並沒有給我一個清楚的答案。
今天上午把門診提早結束，11點20分開車出發，車子進入台大兒童醫院地下停車場將近12點。上來走到台大醫院舊大樓外科門診，才看到70號，打電話給患者，她和女兒在地下一樓咖啡廳休息等待。接到我的電話她們兩個人就上到一樓來，我拿起給她的轉診單，到17號診間給護士，跟她說明只要安排檢查跟住院，可不可以先看，她不為所動叫我再回去等一下，似乎不肯通融。我們再等了不到半小時，護士就叫我們進去隔壁另外一個房間，走進去之後，田醫師從隔壁房間走進來，看了一下轉診單，馬上進入狀況，本來他還想照常規跟患者說明腫瘤所在位置可能會有什麼症狀，我馬上打斷跟他說「田P，no offense，這些我都跟她講過了，為了給你節省時間，我們直接談進一步檢查或安排住院。」
田醫師看了轉診單上面寫的 CA 19-9：908，就馬上確認診斷，說要先安排電腦斷層，評估手術治療的可行性，患者說在市立醫院已經有安排11月11日，我跟田醫師說11月11日實在太久了，可不可以在台大這邊也安排看看，他旁邊的一位女助手，馬上從另外一台筆電排到10月30日晚上（加班做，後天），至於安排住院，田醫師解釋，台大的病床很緊，使用率150%，通常都是在開刀前一天安排住院，所以要看他的手術schedule。腹部電腦斷層檢查日期敲定，田醫師就幫患者預約下禮拜三門診看報告，評估手術治療的可行性，再決定什麼時候住院手術。
到此大功告成，我就功成身退。接下來走到景福館去小兒科醫學會辦的病例研討會簽到，3分學分入袋，順便喝一杯紅茶，再回到台大醫院舊大樓中央走廊，從景福隧道走下新大樓B4，再搭電梯到一樓大廳，問服務人員急診室怎麼走，到了急診室問一位護士小姐U15床在哪裡，去看另一個在急診室的患者，最後回到台大兒童醫院大樓B3，開車打道回府， 結束中午的一魚三吃行程。
我想上帝有回答我的問題。
🏝 綠島紀念園區
Prayer request
💠💠💠💠💠💠💠
The only thing left for us to do is praying with Jesus and keeping on looking forward to miracle elaborated according His eternal blueprint for the world.
💠💠💠💠💠💠💠
🎄
There must be a November miracle following a streak of October surprises.
🗓
The crucial week of the the Century
🌎ISIAH CHAPTER 1
🎶Song of USA
『Listen, O heavens, and hear, O earth; For the LORD speaks, "Sons I have reared and brought up, But they have revolted against Me.
"An ox knows its owner, And a donkey its master's manger, But Israel does not know, My people do not understand."
Alas, sinful nation, People weighed down with iniquity, Offspring of evildoers, Sons who act corruptly! They have abandoned the LORD, They have despised the Holy One of Israel, They have turned away from Him.
Where will you be stricken again, As you continue in your rebellion? The whole head is sick And the whole heart is faint. ……Isaiah 1:2~5』
🗽2020-11-03
A vote so lopsided to
trump,
A war so tough to win,
A mission so impossible to
accomplish,
A rival ally so monstrous to overcome
A fate so critical NOT to lose.
🎃Allies of 13,
all interest-connected,
Big Brother travelling from 1984 to 2020 by time machine
01. CCP
02. Motley Democratic Party
03. Deep state
04. Intelligence agencies
05. Wall street predators
06. High-tech-giant vampires
07. Dominating mainstream medias
08. AI-spectre censoring
social media platform
09. Hypocritic libersls
10. Radical left
11. Environmentalism ultras
12. Trump haters
13. Naive but arrogant
interllectuals
📖
『Why are the nations in an uproar And the peoples devising a vain thing?
The kings of the earth take their stand And the rulers take counsel together Against the LORD and against His Anointed, saying,
"Let us tear their fetters apart And cast away their cords from us!" Psalms 2:1~3』
『They said, "Come, let us build for ourselves a city, and a tower whose top will reach into heaven, and let us make for ourselves a name, otherwise we will be scattered abroad over the face of the whole earth."
The LORD came down to see the city and the tower which the sons of men had built. ……Genesis 11:4,5』
『"Behold, I will do something new, Now it will spring forth; Will you not be aware of it? I will even make a roadway in the wilderness, Rivers in the desert. ……Isaiah 43:19』
『He has told you, O man, what is good; And what does the LORD require of you But to do justice, to love kindness, And to walk humbly with your God? ……Micah 6:8』
🍈坐出來的股癬
68歲的何太太屁股上的皮膚病灶是黴菌感染造成的股癬殆無疑義，可是怎麼造成的呢？我很好奇。
『柯南醫師事件簿』
我對她相當熟悉，雖然是夏天，在炎熱的天氣下很容易流汗，可是她是好命人，不用上班、勞累工作，常在有冷氣的空間內，臀部大量流汗的時候不多。
針對我的疑問， 她告訴我最近常去一家店坐按摩椅，每次30分鐘，她買大量時數，一次只要50元，我想想不就坐一下，會流一些汗，但不至於造成股癬吧，否則上班族一天坐8小時以上，不就個個都有股癬嗎？
沒想到她又冒出一句話，那個按摩椅還會發熱煙，Bingo！何太太屁股生股癬的原因找出來了：坐會冒熱氣的按摩椅，大量流汗，再加上被坐過同一張按摩椅的其它客人感染造成的。
常常就是病人不經意的一句話，讓醫師找到病因，所以當醫師久了，我都會盡量讓病人多講，認真的聽，常常可以找到一些重要的蛛絲馬跡。
她問我還要不要繼續去坐？之前購買的時數還有剩下，卡片上面還有好個空格。我讓她自己決定。
給她幾盒癬藥膏擦，過了一個月，她回診所看其它的病，順便看她的屁股，幾乎已經沒有什麼痕跡了。
奉勸大家，留意你所「坐」， 很多傳染病說不定都是「坐」出來的，像第二型單純皰疹、 人類乳突病毒、 股癬等。公共場所加熱的按摩椅少坐為宜。
💫第二型單純皰疹
（生殖器疱疹）
單純皰疹很煩，吃祛疹易（Valtrex）會根治嗎？
『柯南醫師事件簿』
70歲的邱太太今天來診所看她的第二型單純皰疹，好幾年前就知道她有這個惱人的疾病，幾年前我曾跟她講過，目前沒有任何治療方法可以根治。去年她去遠東聯合門診中心看一個皮膚科醫師，大概是台大醫院退休的吧，邱太太跟他說家庭醫師告訴他這個病無法根治，這位醫師聽了很不以為然，馬上說「怎麼會無法根治？我馬上開藥給妳」，推測很可能給她開了口服的祛疹易。結果一年後又復發。
幾年前我就想過這個問題，上網查資料結論就是連吃高劑量的Valtrex兩週，也不能保證不會再復發。
無獨有偶第二天又來一個罹患相同疾病的患者。50歲的呂太太，左邊臀部3天前開始出現一簇水泡，她說好幾年前也曾經發生過，不會疼痛。推測很有可能也是第二型單純皰疹，不是帶狀皰疹。
病人被診斷第二型單純皰疹常常很尷尬，因為這個病又叫做生殖器皰疹，馬上會被人家聯想，是不是在外面沾花拈草或被另外一半感染的，被性病標籤化。有些病人會喊冤說，他從來沒有在外面性行為，我相信他們的話，確實有些第二型單純皰疹是冤枉被感染的，比如馬桶蓋、游泳池、交通運輸工具座椅……。
單純皰疹常常復發，好像一個忠實煩友，對你不離不棄，有時候會被拿來形容陰魂不散、糾纏不清的損友。
美劇《男人兩個半，（Two and a Half Men）》中，男主角查理·辛就形容弟弟喬恩·克萊爾好像皰疹，趕也趕不走。
🐈單純疱疹病毒（Herpes Simplex Virus, HSV）
HSV分為第一型(HSV-1)及第二型(HSV-2)兩種，HSV-1好發於脖子以上，常見於嘴巴、鼻子，HSV-2則好發於脖子下面，常見於外生殖器、下背、臀部、大腿，不過HSV-1也有可能造成生殖器的感染（囗交）。HSV的感染其特色就是無法根治且會反覆性的發作，這種病毒一但造成感染，痊癒之後即潛伏於神經根伺機而動，待宿主免疫力下降時（一般說法）再復出造成再次發作。
生殖器疱疹的感染通常是經由性接觸感染（ 也可能透過馬桶等物傳染），皮膚病灶可發生於陰莖、陰囊、陰唇、子宮頸、甚至肛門周圍等等。初次感染(Primary infection)潛伏期約一星期，會出現全身及局部皮膚的症狀，全身性的症狀就如一般流行性感冒一般，會有輕微發燒、頭痛、全身無力倦怠、肌肉酸痛等症狀，皮膚症狀則如前述產生群聚的水泡，此水泡通常會持續約2週，其疼痛在出現後第七天左右會達到高峰，之後水泡逐漸乾掉結痂並癒合。要注意的是，在水泡結痂之後仍具有感染性，此時必須小心感染他人的可能。
復發性感染(Recurrent infection)的症狀就比初次感染輕微的多，一般不會出現全身性的症狀，局部皮膚病灶的不適感比較輕且出現的時間也比較短，大約1週。
診斷不難，主要在排除帶狀皰疹與水痘。治療方面視病情狀況，有口服、靜脈注射抗病毒藥物及局部擦拭抗病毒藥膏等，不過都只能達到症狀控制或縮短發病時間的效果，並無法根治。事實上，就像感冒一般，只要充分休息，增強自體免疫力，就算不施予任何治療，不論是全身性或局部性的症狀都會不藥而癒。
對於時常復發的病人(一年發作次數六次以上)，可以給與長期的口服抗病毒藥來降低復發的頻率。
🛐繼續禁食禱告到最後一天
是不是聖靈在提醒我11月3日會翻盤？
今天下午，4個LKK坐在竹圍漁港廣場旁的曲線長椅上，搧冬風開講，順紲看對面漁港路451巷上相鄰兩家海產餐廳的生意消長，下午的時候左邊重新裝潢過、門面寬敞的 「正福伯活海鮮餐廳」客人比較多，它右邊隔壁較古舊的「明師父海鮮賞」則幾乎沒有什麼人客，非常意外。我們每次來竹圍漁港都是去吃右邊的「明師父海鮮賞」，假日生意很好，沒有事先訂位吃不到，覺得他家的海鮮俗閣大碗，今天中午就已預訂了晚上6點的桌，他家用餐有3個時段：5點、6點、7點。
下午在漁港踅一鏈，發現這條海鮮餐廳街每一家都有2000的龍蝦海鮮套餐，似乎競爭很厲害，所以有一點變心想要去別家，到了將近6點，才走近「明師父海鮮賞」，在門口的年輕老闆夫婦兩人，就很熱心的問我是不是要用餐，剛開始我並沒有表明已經訂了6點的桌，只是詢了幾種海鮮料理的價，最後問他們有沒有沙母，他們回答說有，一隻要900（ 我們在富基漁港大熊海鮮吃一隻只要600多），另外也有紅蟳，我說沙母跟紅蟳不是差不多嗎？他們告訴我沙母比較大，紅蟳比較小，今天又長知識了。（我相信）同樣都是進口的，他們家的紅蟳竟然便宜到三隻600，當場驗明正身後，我覺得一隻200的紅蟳不會很小隻，就決定選這家，沒想到老闆竟然說現在沒有空桌，要等，這時我才表明已經訂了6點的桌，老闆問明我的名字確認，我們訂的桌竟然是店裡最好的：一樓靠近櫃台那張。
開始用餐之後，陸續來了好幾組客人，有的沒有事先預訂，老闆很客氣的請他們在外面稍微等15分鐘，看了這一幕， 我搭一个心肝，好佳在，有事先訂，不然又要在外面搧冬風半小時。
吃完晚餐走回漁港路451巷，回頭再看兩家餐廳，右邊的「明師傅」客人顯然比左邊的「正福伯」多，
「明師傅」反敗為勝，爆出冷門，跌破眼鏡。
原來比賽輸贏要看到最後。
終於看到事實真相，「明師傅」做的客人是像我們這種的熟客，而「正福伯」做的客人是上網路搜尋的觀光客。今後會怎樣變化？不要想那麼多！
🔹星期天與朋友去竹圍漁港半日遊，從台北走台61、台64殺到竹圍漁港不過50分鐘，停好車走過小彩虹橋。
按原定計畫先擠進去「漁產品直銷中心」，到37號攤買了沙西米，出來到隔壁的「徐家嚐鮮屋魚丸店」喝魚丸湯，他家生意很好滿座，本來不抱太大希望，沒想到在旁邊等了不到10分鐘就有空桌出來，原來喝一碗魚丸湯不到10分鐘，座位週轉很快，4個人每個人都點相同的80元精緻魚丸湯，店家小哥很nice讓我們在店裡吃沙西米，只提醒我們自己的垃圾要自己帶走。 魚丸湯很好喝（味素加很多？），沙西米也不錯 ，特別是干貝沙西米又厚又甜又軟。日本進口的海膽也沒有讓我們失望，但想想這些海鮮說不定都是進口的，包括生魚片。
吃完就到處逛逛，今天天氣不好，朔風野大，難怪海邊可以利用風力發電。
最後坐在漁港廣場旁的曲線長椅上，搧冬風開講，等吃6點 到晚餐。
