天上掉下來的榮耀醫療桂冠

 🎁天上掉下來的榮耀醫療桂冠

『柯南醫師事件簿』

「醫師這個病人，發燒三天要不要讓她掛？」掛號小姐拿病人的健保卡進診間問我。

我在看診的電腦裡面查了一下她的資料，丁女士，77歲，只來診所看過一次，而且是N年前，進入她的雲端藥歷，點入「檢驗結果」，並沒有新冠肺炎快篩或PCR陽性的報告。

這種事真的要跋桮（ pua̍h-pue）或丟銅板，萬一讓一個確診新冠肺炎的病人進入診所，我們有可能要關門14天。

還好聖靈感動我，先全副武裝（ 戴頭盔、防毒面具、護膝、護心鏡、軍靴、手拿盾牌）到候診間了解狀況，其實就是帶頭套、護臉透明防護罩、口戴袋N95口罩、手戴乳膠手術手套，拿著手電筒。

患者，中等身材，微胖，走路正常，講話有力，精神不錯，兒子陪她來。

我上窮碧落下黃泉，透過問診，在短短10分鐘內，從病史、新冠肺炎、上呼叫感染、腸胃道感染、泌尿道感染等症狀及TOCC詳細詢問，再拿手電筒看她喉嚨（沒有用壓舌板，沒有叫她吃啊），用聽診器聽牠的呼吸聲音，用手觸診她的脖子淋巴結，觀察她的皮膚。

結果完全沒有收穫，只有肚子一點不舒服，比較沒有胃口，沒有噁心、嘔吐、拉肚子。丁女士自稱三天前開始間歇發燒，最高體溫38度（耳温），她立刻去看附近一家小兒科診所，沒有說什麼，開些藥，又燒了兩天，今天早上她改去亞東醫院看家庭醫師科，醫師給她驗血、驗尿，小便正常，血液白血球13100，丁女士問她有沒有必要做冠狀肺炎快篩？他回答沒有接觸史所以沒有必要，開了抗生素keflex讓她回家。

在她的親家陳先生極力鼓催下，下午又到診所給我再看一次。 20年前陳先生上腹疼痛、發高燒、畏寒3~5天，在外面診所逛了一圈，最後來給我看，我立刻讓他躺在檢查床上，做觸診及超音波檢查，高度懷結果高度懷疑，膽囊發炎合併總膽管結石發炎，立刻把他轉到馬偕醫院急診。那時候亞東醫院還不成氣候， 所以我都轉診到身為TPC（台灣基督長老教會）的我，比較熟悉而且醫療照顧比較周到的馬偕醫院。最後手術順利成功，解決問題，陳先生很感謝我，常常說我救了他一條命。

我請丁女士直接快速走入超音波室，躺在檢查床上，先用手作觸診，首先排除盲腸炎，按右下腹部盲腸所在位置的McBurney's point，有明顯疼痛，再按左下腹部、上腹部 、右上腹部、左上腹部，也都有疼痛，只是好像沒有那麼疼痛，但是最讓我意外的是，有明顯的壓痛（rebounding pain），每次我壓她的肚子，放手的時候，她都有明顯彈跳，這是腹膜炎的典型症狀。在用聽診器聽診長音，似乎有金屬音（metallic sound，腸阻塞的典型腸音）。做超音波只有看到右下腹部疑似有局部腸阻塞現象。

看診告一段落，結論是，有明顯腹痛、輕微發燒三天、血液白血球明顯身高，特別觸診肚子出現反彈痛，顯示有腹膜炎，這幾點都吻合，心裡打算把她轉診到亞東醫院。

這時候請她兒子進超音波檢查室，再當場show 他媽媽腹部的觸壓反彈痛給他看，告知很有可能有腹膜炎，需要到大醫院做進一步檢查。我建議馬上再回亞東醫院，不過這次是去急診室。

就這樣，早上去看亞東醫院家醫科門診回到家，下午又被我轉回去亞東醫院急診室，在外面轉了一圈。

「 腹膜炎最常見的原因是急性盲腸炎破裂、大腸腫瘤破裂、吃止痛藥（NSAIDs）引起腸胃破裂、胃穿孔，淋巴癌、癌細胞轉移到腹腔…以及其他少見原因或原因不明。去亞東急診室，會再做抽血、超音波、電腦斷層等詳細檢查，如果再找不出原因，有可能直接剖腹進去探查，」 我對家屬解釋。

「 亞東醫院好嗎？」他質疑

「那你們有特別想要去哪一家醫院嗎？」我問。

「也沒有想到哪一家醫院，只是問一下」

「亞東醫院昔非今比，是最接近你家的醫學中心，住院照顧比較方便，規模、設備、品質佳，下一個考慮就是台大醫院，但是台大醫院病人很多，看急診也要抽號碼牌坐在候診椅等，如果確定要開刀，沒有床也不能開，台大醫院一床難求，可能要在像菜市場的急診留觀室待上兩三天。林口長庚醫院太遠了，台北榮總在醫院管理上未必比亞東好，其它台北馬偕、各市立醫院院區、台北醫大附設醫院、雙和醫院、新光、國泰、振興、土城長庚……更不用講了。」我講了一大堆，又臭又長。

病人最後決定還是回亞東醫院。

在亞東醫院急診做了各項檢查 ，最後醫師的診斷是什麼？

要不要現在公佈答案？

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當然要！不然我PO這一篇做什麼？

🔴急性胰臟炎！收住院治療。

在亞東醫院急診室，急診主治王依婷給病人驗出來的amylase（澱粉酶）：601，lipase（脂肪酶）：1711，超音波檢查、電腦斷層顯查順勢檢查出胰臟發炎，沒有腸穿孔的跡象，有輕微腹水（胰臟炎滲出物）

急性胰臟炎如果沒有及時診斷、治療，可能會引起腹膜炎，造成敗血病，生命堪憂。

胰臟炎為什麼會引起嚴重的觸壓反彈痛呢？可能原因是胰臟發炎滲出分泌物（內含有澱粉酶、脂肪酶）往下流到腹腔，刺激腹膜造成。

對於我這一次的醫療診斷，自己給自己打80分，為什麼轉診亞東醫院急診前沒有想到急性胰臟炎呢？ 其實在做腹部觸診檢查時，上腹部有明顯壓痛，那時候有懷疑是不是PPU（ 消化性潰瘍穿孔），因為怕病人有新冠肺炎，高效率、很快速地走完所有看病流程，沒有時間深入去想到胃下面還有胰臟。

亞東醫院家庭醫師科辜醫師給丁女士做了詳細檢查，就差臨門一腳：讓患者躺下來做腹部理學檢查（ physical examination），沒有及時發現嚴重的腹膜炎，轉急診室處理，把這個發現關鍵腹膜炎的的白色巨塔光彩榮耀，讓給了我這個小小卑微的家庭醫師。

年輕的家庭醫學科主治醫師辜醫師，謝啦！這個獎杯我收下了😉

為丁女士禱告，希望她早日康復。