巧克力囊腫破裂造成的急性腹痛

急性腹痛不是一個很容易診斷的病，一般開業醫若不是警覺性高，很容易Miss，最近差一點 Miss 一個病例，主要原因是病人是認識的熟人

范小姐，22歲，剛從花蓮東華大學畢業，目前邊打工邊準備執照考試，今年3月在花蓮右下腹部曾劇烈疼痛，去附近診所看，醫師懷疑急性闌尾炎（盲腸炎），轉到花蓮慈濟醫院，經過詳細檢查排除闌尾炎，數天後疼痛消失

來診所前一天晚上，肚臍下面開始劇烈疼痛，由於她母親在我診所作掛號工作，要她第二天來給我看。在門診，我先問診排除膀胱炎、子宮外孕、外傷等，心想大概是傳染性腸胃炎吧，不過還是請她躺在檢查床上，問她疼痛部位，她指肚臍下面，我用力壓下去她馬上皺眉頭，我放手她大叫一聲，這是很明顯的反彈痛（Rebounding pain），常見於腹膜炎，這下不得了，有可能是局部腹膜炎，我馬上給她作腹部超音波檢查，結果發現在肚臍下面及骨盆腔右側有積水。

我安靜心下來整理到目前所得資料，聖靈感動我要重視肚臍下明顯反彈痛，很可能有特殊狀況，雖然理學檢查不支持急性盲腸炎，但因她今年3月有疑似盲腸炎，不排除非典型盲腸炎復發，還是在要立刻到大醫院急診室作進一步檢查。

於是我請她打電話找她媽媽來診所，她媽媽到了之後，我跟她分析利弊得失，她接受我的建議，由於她是慈濟會員，我建議她女兒去新店慈濟醫院

她們馬上拿我的轉診單直奔新店慈濟，那邊的醫師馬上作了一系列詳細檢查，包括會診外科、婦產科醫師，甚至作腹部電腦斷層檢查，結果排除急性盲腸炎，推測可能是右側卵巢水泡（囊腫）破裂，卵巢水泡在女性算是很常見，有時破裂會疼痛幾天，不過醫師從電腦斷層上懷疑有出血，所以建議在急診室留觀到次日再給婦產科主任看一下。

第二天慈濟醫院婦產科主任看了之後，認為是卵巢腫瘤，最好是開刀拿掉作病理切片檢查，那這樣不就有可能是巧克力囊腫了？數日後作完腹腔鏡腫瘤切除手術，果然是一個直徑大約8公分的巧克力囊腫。

手術完婦產科主任建議打柳菩林（一個月打一針，要自費，一針5000多元），范小姐的媽媽來問我的意見，我分析利弊得失給她聽：巧克力囊腫（子宮內膜異位）怕的是身體其它部位還有及復發，所以打柳菩林來作個全身殲滅，應該利多於弊

得巧克力囊腫對22歲的未婚女性是很不好的事情，要擔心異位的子宮內膜有沒有跑到其它地方？會不會復發？會不會造成骨盆腔沾黏？可是也只能為她禱告，安慰她媽媽。但也感謝聖靈，讓我謙卑當機立斷，建議她們轉診到新店慈濟醫院，以致能在最短時間內發現事實真相，作最恰當的治療，套一句卡通影片小偵探柯南的話：「真相只有一個」

巧克力囊腫

巧克力囊腫是子宮內膜異位的一種。這是一個很常見又很麻煩的女性疾病。異位的子宮內膜，出現在卵巢內，隨著每月的月經來潮，這些異位的內膜組織也會產生月經造成經血堆積於卵巢內，形成卵巢腫瘤，久而久之內容物外觀極像巧克力，故稱巧克力囊腫。

巧克力囊腫雖然不會帶來嚴重的經痛，但有破裂的可能。胃腸的蠕動、姿勢的突然改變、外力的撞擊、性交或激烈的運動等，任何會造成腹部壓力升高的動作，都有可能使囊腫破裂。囊腫破裂會引起急性腹膜炎，需要婦產科醫生做急診手術，所以
大部份得巧克力囊腫的女性，平時沒有嚴重的經痛，而是在囊腫破裂之後，才知道自己有子宮內膜異位。

不過平常大的巧克力囊腫不一定會造成嚴重的經痛，所以不容易被發現，往往是作腹部超音波意外發現。反倒是骨盆腔器官表面的小點沾粘，像小辣椒一樣，威力十足，常常讓女性痛得苦不堪言，它們正是讓很多女性痛經的罪魁禍首。超音波通常不容易照出這些小點，但有經驗的婦產科醫生，可以透過內診或肛診觸摸到這些粗粗的異物。正常的子宮是往前傾，但沾粘厲害的女性，子宮是被黏住固定的，所以會往後傾。

治療方面，目前的共識是3公分以下的囊腫，不一定要開刀，繼續追蹤觀察。5公分以上的囊腫，則會建議開刀。囊腫愈大，佔據卵巢的部位也會愈大，所以刮掉的範圍也會愈多。3~5公分的囊腫在手術之後，卵巢只剩一半。大於5公分的囊腫，卵巢只剩三分之一。7公分以上的囊腫，卵巢大概會被刮得只剩一個薄片，卵巢功能當然大受影響。因此，腫瘤不要讓它變大，愈早摘除愈好。現在的婦科技術也愈來愈進步，以前要開腹手術，現在有腹腔鏡手術，3天之後就能恢復工作，也沒有開腹手術可能會帶來的沾粘。

懷孕也是一種治療方法。懷孕除了10個月不會排卵，沒有月經，全身的體質也會改變，內膜會肥厚，生產時內膜會剝落，身體的免疫細胞會清除殘餘的內膜，不僅清除子宮內的內膜，也會清除子宮外的內膜。

在開刀和打針或吃藥之後的1~2年是懷孕的黃金時段，因為這個時候的異位組織被清除得最乾淨，也在藥物的控制下萎縮，所以最容易受孕，治療一年之後的懷孕率是60~70％。

不管打針、吃藥或是懷孕，目的都是讓卵巢休息，暫時停止排卵，讓異位組織不會隨著每月的來潮不斷增長。打針、吃藥都是用外力的方式來干擾排卵，只有懷孕則是自然的假性停經狀態，可以讓異位的內膜組織逐漸萎縮。

子宮內膜異位


一、總論

子宮內膜異位顧名思義，就是子宮內膜組織跑到不該去的地方，造成問題。可是事實上子宮內膜是女性子宮內的正常組織，主要功能是在女性懷孕時讓胚胎著床， 成為媽媽培育胎兒的溫床。每次的月經週期，女性的子宮都準備好要培育新的胎兒，如果懷孕了，子宮內膜就會進一步的發育生長，如果沒有懷孕，準備好的子宮內膜就會脫落，脫落後就是女性的月經。然而因為一些因素子宮內膜組織會跑到別的地方，造成問題。

子宮內膜異位是婦科中最複雜的疾病之一，婦產科醫生揮之不去的夢魘，因為它很不容易治療，會到處沾粘，四處流竄，治療之後又很容易復發，無異是的良性的惡性腫瘤。



二、發生位置

子宮內膜異位症常發生於子宮壁（「子宮肌腺症」）、腹膜、卵巢、輸卵管、腸壁、膀胱壁等。而另外有些特殊的案例，子宮內膜組織可能經由淋巴或血液循環，轉移到較遠處的器官，例如直腸、小腸或肺臟、淋巴結，但並不常見。另外，子宮的手術也可能造成子宮內膜組織轉移到手術傷口，而造成手術傷口的子宮內膜異位症。

這些異位的子宮內膜細胞，會隨著卵巢的分泌物而有週期性的變化，當動情素增加時，內膜組織也會增生長大，當動情素和黃體素都下降時，內膜組織便會脫落剝離，以經血的方式流出。不管是正常待在子宮裏的細胞組織，還是流竄到子宮外面的內膜組織，都會回應荷爾蒙所發出的信號。因此，黏在卵巢、子宮肌層、甚至腸子上的內膜組織，到了生理期也會剝落出血，但這些血液不像子宮內的經血可以順著子宮頸排出，它們被關在體內，不斷的累積，造成問題。



三、流行病學

發生率在台灣800萬生育年齡女性中，有2~7％的人患有子宮內膜異位症，換言之，有20~50萬的女性受到此病的侵襲。實際人數應該更多，因為這2~7％是有明顯症狀，且經過診斷與治療的，還有部份患者是潛在、尚未被發現。在一等親有內膜異位症的家屬，其發生率是一般人口的七倍。

子宮內膜異位好發在20~45歲生殖週期最旺盛的時候

現代女性得子宮內膜異位的比例似乎較以前高，這是因為以前的女性壽命較短，懷孕次數較多，終其一生，月經大概是300次。而現代女性活得久，也生得少，甚至沒有生育，平均來月經的次數是500次以上。女性每來一次月經，身體的免疫系統就要動員一次，處理四處流竄的經血和內膜組織。現代女性懷孕次數少，排卵次數增加，經血流到腹腔的機會和數量當然也增多，相對的，也加重了免疫能力的負擔。



四、臨床症狀

子宮內膜異位在臨床上的主要症狀是經痛、不孕和性交疼痛，這三個問題深入女性的日常生活，甚至影響婚姻品質。臨床上，子宮內膜異位症的患者，依嚴重度的不同，也會表現出不同程度的症狀。常見的症狀是痛經，通常在月經來潮之前，出現腹部的不適。因子宮內膜異位症常常會合併嚴重的骨盆腔粘黏，造成受孕能力下降，增加子宮外孕的機會。另外月經失調、慢性骨盆腔疼痛、性交痛、囊腫破裂造成急性骨盆腔疼痛等等，也可能發生。若子宮內膜異位症發生於肺部，則可能出現週期性咳血，若發生於膀胱，則可能出現血尿的症狀。




五、致病機轉

很多人會感興趣的焦點是，子宮內膜為什麼會從子宮跑到別的地方去？這也是婦科醫生一直在研究的問題。許多研究發現，導致子宮內膜異位的成因不只一種，而每個理論都能解釋部份的原因。

1、經血逆流

這是最基本的假設，當月經來的時候，大部份的血液和內膜組織都會順著子宮頸流到陰道，順向排出。但有部份血液和內膜組織卻向上逆流，往輸卵管方向流出，一旦這些細胞留下來生長，就會形成子宮內膜異位。

2、由血液淋巴系統傳送　　

不少的子宮內膜組織，也由子宮血管和淋巴管在子宮內的開口，傳送到身體的其它部位如肺部、肚臍、淋巴結等處

3、自體免疫缺損

很多女性都有經血逆流的現象，但為什麼只有一部份人會出現內膜異？免疫能力被認為是最主要的原因，當異位組織出現在不該出現的地方時，應該很快會被身體的白血球和淋巴球吞噬殆盡，但是當免疫系統有缺損時，就沒有能力處理這些異位細胞，讓它們有機會留下來，進一步茁壯長大。後天的因素也會影響一個人的免疫能力。眾所周知，長期暴露在污染的環境，會降低一個人的免疫能力，帶來各式各樣的疾病。國外的研究顯示，戴奧辛的污染會帶來子宮內膜異位症。此外，不良的生活習慣、工作壓力或長期的情緒低落，也都會降低一個人的免疫能力。

此外還有可能


4、體腔上皮的演變（Coelomic metaplasia）

5、原有之胚胎細胞（Embryonic cell rests）



五、檢查方法


1、觸診：

直腸、陰道內診時，會有子宮薦骨韌帶結節、子宮直腸凹陷窩壓痛之情形；腹部觸診時，單側或雙側卵巢腫塊固定不動

2、抽血檢查：

　　
檢驗血液CA-125，CA-125存在於體內的器官組織中，平常這些抗原，不會釋放到血液中，組織受損或有異常的增生時，血中的CA-125便會增加，但不一定與疾病程度成正比。CA-125正常值在35u/ml以下，若超過35u/ml便要考慮以下各種疾病：子宮內膜異位、骨盆腔發炎沾粘、子宮肌腺瘤、卵巢瘤。它雖然不能做為一種非常有效的疾病篩檢方法，一旦發現異常，可作為治療指標

3、超音波檢查：可以找出巧克力囊腫

4、腹腔鏡檢查：這是唯一能確定診斷的檢查

六、治療

手術治療為主，藥物治療為輔

手術治療：腹腔鏡手術、傳統開腹手術

藥物治療：

1、Danazol(Ladogal療得高)

其作用是抑制腦下垂體釋放和合成濾泡激素(FSH)和黃體生成素(LH），口服，可能副作用：長青春痘、面皰、臉部潮紅、點狀出血、體重上升、水腫、多毛症、毛髮易油膩、聲音低沈、性慾降低、乳房變小、萎縮性陰道炎、腸胃不適、頭痛、頭昏眼花、疲倦、肌肉抽痙、憂鬱等。

2、GnRHa(GnRH analogues) 性腺荷爾蒙刺激素類似劑

其作用是抑制腦下垂體及卵巢激素分泌作用，來造成低動情激素狀態使子宮內膜異位萎縮。治療：Leuplin（柳普林）皮下注射(一次∕一月)、Buserelin噴鼻劑(三次∕一天)、Zoladex皮下注射(一次∕28天)。可能副作用：會出現停經症候群的現象，臉潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒低落、骨質疏鬆症、失眠、腰酸背痛、心情煩躁、膽固醇中的LDL。


　　

3、黃體素

其作用是抑制子宮內膜細胞的雌激素接受器，防止排卵，使處於低雌激素及高黃激素的情況下，而降低病灶之活性。可能副作用：不規則出血，水腫，頭痛，情緒低落，疲倦。


4、口服避孕藥、黃體素及動情素混和型

其作用是減低子宮內膜異位症引起之經痛，抑制及控制病情不再擴展。可能副作用：嘔吐、噁心、體重增加、突發性出血、乳房壓痛。




一旦不幸被診斷子宮內膜異位，應該鼓起勇氣，找大醫院有經驗的醫師好好治療、追蹤，下面有一些不錯的網站有很好的資訊，提供參考


嘉義長庚醫院衛教單張

子宮內膜異位症婦女協會   病友扶持團體

國泰綜合醫院衛教資料

北醫婦產科鄢源貴醫師部落格    裡面有很棒的圖與照片


 



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