🐾諾羅病毒可能肆虐

📢請注意防範

最近腸胃型感冒疾情似乎蠢蠢欲動

『柯南醫師事件簿』

先是上禮拜75歲的Linnea肚子不舒服來給我看，她是資深股票族，經年腸躁症，胃鏡、大腸鏡做了N次，routine給她做腹部超音波檢查，本以為可能是她最近股票套的比較多，腸躁症又犯了，沒想到第二天自己腹痛、裡急後重、頭痛、身體有一點痠痛，想了半天，原來是被Linnea傳染，確認她這一次是腸胃型感冒。

昨天下午35歲的Natalie來看門診，肚子不舒服兩天，有一點想吐，本來也想是功能性腸胃疾病（FGID）的腸躁症，沒想到晚上她妹妹28歲的Mia也來報到，整個肚子很痛、拉肚子三次，有頭暈、頭痛，做腹部觸診、聽診 ，排除了腹膜炎與急性胰臟炎，腹部超音波檢查顯示腸子有發炎，最後確認診斷是諾羅病毒引起的腸胃型感冒，被她姐姐Natalie傳染的。 沒想到半小時之後，Natalie打電話來診所說她拉肚子，請她回來拿一包止瀉備藥。

今天上午N年沒有來的診所，30歲的Patrick出現在診所，他早上開始發高燒、腹瀉、肚子不舒服、頭暈、頭痛、全身痠痛，我全副武裝看診，詳問病史，排除新冠肺炎。腹部物理檢查及超音波掃描，診斷是腸胃型感冒，希望他不是感染新冠肺炎。

腸胃型感冒正式名稱為病毒性腸胃炎，病原菌主要是諾羅病毒與輪狀病毒，通常得諾羅病毒比較嚴重，傳染性比較高。

更進一步了解，請看「微風下午」的衛教文

http://cozybreezeafternoon.blogspot.com/2015/08/blog-post_4.html

眾里尋它千百度。驀然回首，那機卻在，燈火闌珊處

 📱眾里尋它千百度。驀然回首，那機卻在，燈火闌珊處

為了找一台二手手機單作家庭醫師平台：woodpecker，上窮碧落下黃河，滑了一個禮拜手機，最後向耶穌基督禱告，就交給祂了，今天祂回應了

感謝耶穌基督今天賜給我最好的禮物！

原來那一支速度很慢的2014 Android 5.0, Xperia T2 Ultra手機可以光榮的退休了。

專門為家庭醫師line平台使用的手機：

HTC Desire 10 pro 二手手機

即將與耶穌基督一起大顯身手，造福患者

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💐感謝送我手機的鹽光診所朋友

🔵2016/12上市

作業系統與版本 Android 6.0

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處理器型號 Helio P10

主螢幕尺寸 5.5 inch

主相機畫素 2000 萬畫素

RAM記憶體 4 GB

ROM儲存空間 64 GB

🎶Freely, freely

https://youtu.be/6NWOTInWoZs

功能性腸胃疾病 ，腸胃功能障礙疾病（腸胃功能障礙疾病）

 👅功能性腸胃疾病 

（腸胃功能障礙疾病）

FGID，Functional GI Disorder

😥這是現在最被容易忽略的疾病，懂的人不多（包括醫生與病人）

FGID現在又被稱為「腸腦互動的疾病」（DGBI, Disorders of Gut-Brain Interaction ）

腸躁症、胃食道逆流、消化不良、腸胃功能障礙、兒童反覆性腹痛、喉球症候群、慢性腹瀉……，這些我們耳熟能詳的名詞，它們都是不一樣的疾病嗎？

答案：它們都屬於功能性腸胃疾病（FGID），理論上是相互重疊的疾病。

要診斷功能性腸胃疾病，必須先排除器質性原因， 如胃炎、消化性潰瘍、乳糖不耐 、發炎性腸疾病（IBD）、腸胃炎……，內科疾病與藥物引起的原因，所以診斷不是很容易，也沒有辦法馬上辦到。

🔹全世界最多人罹患的腸胃疾病

🔹幾乎每一個現代人多多少少都會有的腸胃症狀群

🔹21世紀每個人都必須要懂的腸胃疾病，才不會被醫療公司、醫院、醫生……割韭菜！

🔹 診斷依據是羅馬準則IV, 2016。這是全世界診斷功能性腸胃疾病，最權威的國際標準，包含成人6大類33種疾病、兒童2大類17種功能性胃腸疾病。

🔹羅馬準則

Rome criteria

演化歷史

*The Rome Guidelines for IBS, 1989

1988年於羅馬舉行了世界消化系醫學大會將所謂「功能性腸胃疾病」正式定義為一群慢性會反覆卻無法以解剖學的病變和生化學的異常來解釋的腸胃症。

*Rome I, Rome Classification System for functional gastrointestinal disorders, 1990

*the Rome I Criteria for IBS ,1992

*the Rome I Criteria for the functional gastrointestinal disorders, 1994

*the Rome II Criteria for IBS,  1999

*the Rome III Criteria, 2006

*the Rome IV Criteria, Rome IV Diagnostic Criteria for FGIDs, 2016

🏵 台灣萍蓬草

新北市 福山植物園

東京放置食堂

 🏬東京放置食堂

有沒有聽過「深夜食堂」？

看過日劇「孤獨的美食家」嗎？

好不好看？

「東京放置食堂」更吸睛！

它是一齣令人感到悲傷、平靜和治癒的日劇。

每一集都有一個人搭了1小時45分鐘的船，從市中心到偏遠離島來吃鰺臭魚乾、喝清酒、關到舊冷凍庫聽言不及義的狗屁教訓、眠一宿，「放置」一天，再回去都市叢林打拼。

「東京放置食堂：風待屋」，我覺得療癒效果更好，遠在離市中心120公里海外的東京都伊豆大島上的居酒屋，比有疤面老闆兼大廚之小林 薰的食堂，擱卡雨郎呷袂煞嘴。

讓我追這齣劇的，當然不是演假冒偽善法官有鬥雞眼的片桐 入，而是身高號稱170公分（根據https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%B7%A5%E8%97%A4%E7%B6%BE%E4%B9%83）的女主角工藤綾乃短褲外小麥色的修長雙腿，及帥氣的的八七步。

希望明年有第二季，而且不要再看到片桐 入。看最後一集（epi 8），似乎很有希望。

孤獨的美食家9季已經很夠了，留下一個完美的句點比較重要，不要歹戲拖棚。

耶穌基督要我們過的人生，有時候就像是在一個孤島上放置、放下，心裡面有祂的話語，與祂一起悠哉同行，或帥氣地雙手抱胸、踩著八七步，平靜地冷眼旁觀周圍人、事、物，

有耶穌基督同在真好！

人類微生物叢與我們-3

 💦人類微生物叢與我們-3

⭕維他妙兒安錠(VITABUTYRIMIN TABLETS "T.F. 大豐")

主要含酪酸菌（Clostridium butyricum，又稱丁酸菌、酪酸梭菌、酪酸菌、宮入菌）。為梭菌目梭菌科梭菌屬的一種細菌。

1933年由日本千葉醫科大學宮入近治博士首先發現並報告的，因此，又名宮入菌(MIYAIRI 588株)。市面上賣的所謂益生菌，一顆、－包動輒1~20多元，一般人長期吃不起，而且不見得有效（付廣告費）；丁酸菌1粒幾元，罔呷，有呷有保庇。所以我稱為

🔻平埔族的益生菌*

*本人自用詞句，窮人的益生菌。日文びんぼう（binbou，貧乏、貧窮），音近似中文平埔。

🔶丁酸菌、益生菌與短鏈脂肪酸

（Clostridium butyricum、 probiotics and short chain fatty acid, SCFA）

『微風醫學』

🔴丁酸菌（Clostridium butyricum）

又稱丁酸梭菌、酪酸梭菌、酪酸菌、宮入菌。屬梭菌目梭菌科梭菌。 因為會產生丁酸（又稱酪酸）而得名。 英文名字取自起源之希臘、羅馬字根：丁酸、奶油、起司。

在人類歷史早期，它存在於土壤、動物和人體的腸道中，以及發酸牛奶、起司、腐臭的黃油、帕馬森乾酪、嘔吐物和腋臭中。推測本來就存在先泥土中的丁酸菌等益生菌，因污染進入牛、羊乳汁，引起發酵，形成乳酪、起司。丁酸帶有難聞的氣味，味先辣後甜，與乙醚類似。10ppb濃度的丁酸即可被狗嗅出，人則大於10ppm，。

丁酸菌是一種革蘭氏陽性厭氧梭狀芽孢桿菌，也稱丁酸菌，在細菌學分類上歸屬於梭菌屬。丁酸菌也是人體腸道正常菌群之一，約有700多株，其中安全性高且具有治療效果的菌株編號為第588株，稱為宮入菌(CBM，Clostridium Butyricum Miyairi 588)，1933年由日本千葉醫科大學宮入近治博士（Dr. Chikaji Miyairi）從其大便分離出來，進而首先發表報告，因此，又名宮入菌(MIYAIRI 588株)。 1963從長野市的土壤培養出來。菌體中常有圓形成或橢圓形芽胞, 使菌體中部膨大呈梭形。該菌在37℃、PH7 時為生長發育的最適條件, 它能酵解利用多種糖類, 除了多醣類（ polysaccharide，如植物纖維、澱粉類、抗解澱粉等），也能利用葡萄糖、乳糖、麥芽糖、蔗糖和果糖等。本菌的主要代謝產物為丁酸、乙酸。

🔷功能

丁酸菌能通過胃酸、腸液和膽汁，具有抑制多種致病菌生長和繁殖，促進結腸上皮細胞增殖，有利於損傷上皮的修復，平衡腸道菌叢生態等功能。酪酸菌在日本、韓國以及中國等亞洲國家和地區已被廣泛用於防治腸道菌群失調所致的急慢性腹瀉、抗生素相關性腸炎、便秘或腹瀉便秘交替症、胃、十二指腸潰瘍合併幽門螺旋桿菌感染、腸躁症(IBS)等疾病，療效良好。

🔷特性    

耐酸性: 能在胃酸（pH1~2）中生存，而後在腸道增殖。

耐熱性: 55℃下仍然可全數存活菌數。

對抗生素的耐受性: 對抗生素有較強的耐受性，與抗生素並用時不影響其活性，不致於發生抗生素引發的腹瀉。

🔷其他可能功能

🔹防癌、抗癌效果：產生短鏈脂肪酸，可促進腸道上皮細胞修復，促進癌細胞之凋亡，故能防癌；並可加強化學治療、放射線治療之效果。

🔹抑制腸內有害菌，調整腸道菌群：酪酸菌能與雙歧桿菌、乳酸菌等腸內有益菌共生，並促進其發育。抑制幽門桿菌: 可抑制幽門桿菌，酪酸又可促進潰瘍癒合可用於預防/治療胃、十二指腸潰瘍。

🔹抑制腸道內過度的炎症、過敏反應等作用：宮入菌（CBM588）的細胞壁之肽聚糖（Peptidoglycan，PGN）刺激腸道內膜中樹狀細胞，促進具有強大抗炎症作用的蛋白質TGF-β（Transforming Growth Factor Beta, TGF-β，乙型轉化生長因子，是存在於每個人體內的免疫調節因子，幫助改善過敏體質、調節免疫系統正常發展）的分泌，進而TGF-β誘導抑制性Ｔ細胞，而抑制性Ｔ細胞，進而抑制腸道內過度的炎症、過敏反應等作用，在腸道免疫起著重要的作用。爲此，服用CBM 588在預防和治療炎症性腸疾病以及過敏症等是安全有效的方法。

🔹增進血中Biotin(生物素)提升免疫功能：酪酸菌(宮入菌CBM 588)增進血中Biotin濃度之能力為益生菌中最高，一般達到乳酸菌增進Biotin血中之濃度2倍或以上。有害菌（壞菌）會分解Biotin造成血中Biotin濃度受限，此類病患皆與「免疫機能失調」有關。因血中Biotin之濃度與淋巴球CD4，CD8細胞為逆向關係，此為免疫失調之證明。壞菌之產物及其複合物結合成塊，影響免疫系統，細菌（有害菌）之複合物在關節及皮膚組織沉澱，造成關節、皮膚等疾病。投與宮入菌+Biotin可有效治療以下疾病 

1. Sternocostoclavicular hyperostosis (SCCH)胸肋鎖骨異常骨化症 

2. Rheumotoid arthritis (類風濕性關節炎)

3. Atopic dermatitis (異位性皮膚炎)。

🔹具調節神經傳導、免疫作用、內分泌等作用，進而緩解憂鬱症狀，宮入菌(CBM 588)與抗憂鬱劑併用治療TRD(抑鬱症)患者尤其是耐藥性抑鬱症患者具有安全性和有效性且可降低抗憂鬱劑的副作用。宮入菌(CBM 588)輔助治療耐藥性抑鬱症(TRD)之試驗證實，以HAM-D-17，BDI和BAI評級量表評估，對於攻擊或自殘症狀未發作前的憂鬱症患者，70.0％的患者有效，35.0％的症狀解除。

🔴短鏈脂肪酸

泛指碳鏈少於6個碳的脂肪酸，這類脂肪酸是經由哺乳動物腸道中的厭氧菌，將難消化性的膳食纖維或抗性澱粉以及部分胺基酸發酵後而產生，在腸道中以乙酸、丙酸、丁酸這三種短鏈脂肪酸為主。這些經腸道菌叢製造的短鏈脂肪酸經由肝門靜脈進入血液循環，提供人體5～10%的能量來源；在短鏈脂肪酸中，丁酸為結腸細胞優先利用的能量，它也會影響腸道細胞的分化與腸道黏膜的發育；而短鏈脂肪酸除了提供人體能量外，同時也是腸內益菌利用的能量來源，雙方互相影響，使腸道代謝活動生生不息。除此之外，目前有研究指出短鏈脂肪酸具有調節部分免疫細胞的功能，藉此調控發炎反應外，也與癌細胞的分化等有關。

短鏈脂肪酸（SCFA，Short Chain Fatty Acid）為碳鏈少於6個碳的脂肪酸。在哺乳類動物，這類脂肪酸是經由腸道中的厭氧菌，將難消化性的膳食纖維或抗性澱粉以及部分胺基酸發酵後而產生，以乙酸、丙酸、丁酸這三種短鏈脂肪酸為主。

當食糜出了小腸後，沒有被消化的膳食纖維在結腸內酵解，釋放出短鏈脂肪酸。短鏈脂肪酸由肝門靜脈吸收。而長鏈脂肪酸則要先組成乳糜，再由淋巴管吸收，進而在鎖骨下靜脈進入血液。乙酸(醋酸)、丙酸及丁酸（酪酸）佔了人體腸道 短鏈脂肪酸的83%，其中乙酸(醋酸)/丙酸/丁酸在腸道中恆定的比例關係約60:25:10。

這些經腸道菌叢製造的短鏈脂肪酸會快速地被腸道的上皮細胞被吸收，經由肝門靜脈進入血液循環，提供人體5～10%的能量來源。是腸胃道細胞的主要能量來源。

在短鏈脂肪酸中，丁酸為結腸細胞優先利用的能量，它也會影響腸道細胞的分化與腸道黏膜的發育；而短鏈脂肪酸除了提供人體能量外，同時也是腸內益菌利用的能量來源，雙方互相影響，使腸道代謝活動生生不息。除此之外，目前有研究指出短鏈脂肪酸具有調節部分免疫細胞的功能，藉此調控發炎反應外，也與癌細胞的分化、血管粥樣病變（血管硬化）等有關。

短鏈脂肪酸中尤其是丁酸對人體更重要。富益生菌、益生質及膳食纖維等均衡的飲食是體內丁酸的主要來源。腸道微生物可以發酵未消化完的碳水化合物或是六碳糖（如非澱粉類的多醣體、抗性澱粉、寡醣類《菊糖、果寡糖》、雙糖類《蔗糖、乳糖、麥芽糖》、多醣類《葡甘露聚醣》及糖醇類《甘露糖及山梨糖醇》）來自行產生丁酸。

但現代人高加工、低纖維高糖的飲食習慣，膳食纖維平均攝取量皆未達衛福部建議量25～35克，使得腸道內的丁酸量大幅下降。丁酸可以降低腸道的通透性(permeability)以及加強腸道屏障的防禦力，例如促進腸道上皮細胞的移動（migration）、黏液mucins的分泌及抗菌胜肽的產生等。

過去研究指出膳食纖維攝取不足者，其腸道內的短鏈脂肪酸含量較少。

隨著飲食西化，膳食纖維攝取量普遍不足，依據台灣三次營養健康調查之結果，台灣各年齡層人口之膳食纖維平均攝取量皆未達衛福部建議量25～35克，我們如何在日常生活中攝取足夠的纖維呢？

建議三餐主食以未精緻全榖根莖類食物為主，或1/3以上的主食為全榖根莖類，其實就台灣的飲食型態來說，這類食物並不少見，但含量是否足夠則很難說，根據衛福部於102年4月30日修訂的「全穀產品宣稱及標示原則」，固體產品所含全穀成分佔配方總重量百分比51%（含）以上，始可以全穀產品宣稱。

外食族通常較難攝取足夠蔬菜，可透過以下方式增加蔬菜攝取，例如：增加便當內配菜的蔬菜類，若配菜有4格，至少2格以上為蔬菜，葉菜類外也可選擇瓜類、藻類、菇類等，而常出現在配菜中的南瓜、玉米、馬鈴薯並非蔬菜類，因此注意別選錯了！若是吃麵食類，另搭配一碟燙青菜或滷海帶、蘿蔔等，即可增加蔬菜攝取量。建議每日攝取蔬菜類3～5份，水果類攝取2～4份（蔬菜類1份相當於100公克未烹煮的蔬菜類＝0.5碗煮熟的蔬菜；水果類1份為含有15公克碳水化合物，熱量為60大卡，相當於1個中型水果（約為棒球的大小）＝柳丁1顆＝小番茄13顆）。

堅果種子類除了含有豐富的不飽和脂肪酸外，也含有膳食纖維，烹調時可利用堅果入菜或烘烤後直接食用，每日適量攝取1份，除了能增加纖維質攝取量，也能增加不飽和脂肪酸的攝取量，一舉兩得（堅果種子類1份相當於杏仁果5顆＝花生10粒）。

🔷益生菌（Probiotic）

益生菌（Probiotics）是指一般認為食入後對宿主（如動物或人類）有正面效益的食入性微生物。

🔷腸道菌群的生態失衡（Dysbiosis）

根據以往的研究指出，腸道菌群的生態失衡（dysbiosis）時，可能與人體種種的疾病有著某種程度的關聯性。包括：

(1)胃腸道：抗生素相關腹瀉（偽膜性大腸炎）、旅行者腹瀉、炎性腸疾（潰瘍性大腸炎，克隆氏症）、腸躁症、大腸息肉、憩室症、痔、大腸癌、腸漏症候群、乳糖不耐症、乳糜瀉症、幽門桿菌感染。

(2)肝膽：非酒精性肝病、肝炎、酒精性肝病、肝硬化、肝性腦病變、膽囊結石。

(3)新陳代謝：肥胖、糖尿病、代謝症候群、高膽固醇、老化。

(4)過敏免疫：自體免疫疾病、食物、花粉過敏症、類風濕關節炎、氣喘。

(5)心血管：高血壓、冠心病、動脈硬化。

(6)皮膚：異位性皮膚炎、濕疹、痤瘡。

(7)泌尿生殖：泌尿生殖道炎，細菌或白色念珠菌陰道炎、乳癌。

(8)神經精神：唐氏症、憂鬱症、焦慮症、燥鬱症、失智症、自閉症、厭食症、記憶力減退、思覺失調症（精神分裂症）、巴金森氏症、多發性硬化症。

腸道菌群與人體消化道或消化道以外之各種疾病皆息息相關。由於每個人的腸道菌落皆不相同，且具有多樣性（diversity），每個個體之間雖然是大同小異的，但會因年齡、外在、內在的環境因素而改變。近年來所謂的「個人化」之醫療模式，對腸道菌群的處理對策，亦同理可用。早期對於偽膜性大腸炎復發或炎性腸病之治療，使用了糞菌移植（fecal bacterial transplantation）來治療而能得到改善，接著也有了糞菌膠囊（pour pill）之口服療法，乃寄望能以健康人之菌群來改變病人之腸道菌群，進而改善病況。而利用瘦鼠之糞菌來餵食胖鼠，可以使胖鼠達到減肥之研究，得知腸道菌群會影響宿主進食型態，進而影響代謝功能，可達到減輕體重的目的。

最近精神益生菌（Psychobiotics）的研發與應用，方興未艾，連結了胃腸道與神經心理醫學領域，期待將來有良好的成果展現。

🔷益生質（prebiotics）

很多人花大錢吃了很多益生菌，飲食習慣卻沒有一點改變，這些錢都打水漂了。益生質就是益生菌的營養食物，現代人由於飲食習慣改變，讓益生菌沒有食物吃，數量減少，才會造成人体微生態失調（微菌叢失衡體。

2007年，羅伯弗洛伊在《營養學期刊》對此發表了一個精確的定義：「益生質是一種經選擇性發酵的成分，產生特殊變化，組織、活化消化系統中對寄主健康有益的菌叢。」主要就是膳食纖維與寡糖（polysaccharide），簡單來講就是蔬果、殼類等天然食品。

🔷腸—腦軸線（英語：gut–brain axis），也叫腸腦軸，是大腦和腸消化道兩個器官間的溝通橋樑，而其中腸道中的菌群也對此路徑貢獻匪淺，三者相互影響並調控全身各種生理作用，從腦部早期發育到晚期老年的神經疾病的皆與此連結軸線有著密切的關係。腸—腦軸線這個詞已延伸來描述腸道菌種與腸道表皮細胞交互作用中的角色，有時也會用菌—腸—腦軸線（microbiome–gut–brain axis）具體指出菌種在其中的角色。

 😫左側輸尿管結石併發腎水腫

🐎很幸運的患者

如流星劃過漆黑長空

3天來他來去匆匆

48歲的Nick貨運公司送貨兼司機，早上左脅突然劇烈疼痛，由於他左側輸尿管去年曾經出現兩次結石卡住，久病成良醫，所以馬上想到又來了，郵差總按三次鈴，輸尿管結石會敲N次門，強忍著疼痛上完班，晚上馬上衝到鹽光診所報到，我立馬做腎臟超音波檢查，他側躺在檢查床，探頭一放到左腎位置，螢幕馬上顯現腎盂有中等程度水腫，證實他的猜測，左側輸尿管又結石卡了。

請他去解一泡尿做尿液常規檢查，開了3天平滑肌鬆弛劑以及止痛藥，囑咐他這幾天多喝水，祝福他像之前一樣，石頭自己排出來，約他3天後再回門診做腎臟超音波，看結石有沒有排出來，對此我沒有抱太大希望。

輸尿管結石99+%源自腎臟，掉落進入輸尿管，一路摩擦會產生一陣陣劇烈疼痛，醫界傳統上稱之為「腎絞痛」，由於尿液阻塞回流到腎臟，一定會引起腎臟腎盂水腫，診斷的依據就是腎臟超音波看到腎盂水腫，以及尿液常規檢查出現數量很高的紅血球，但白血球不高。 一般而言，最長直徑<0.4公分的結石，自己會排出來，至於大於0.4公分的，如果比較鬆軟，在經過輸尿管的過程，也有可能碎裂成沙排出來。

我看病的時候隨時做腹部超音波檢查，所以診斷輸尿管結石併發腎水腫，在鹽光診所真素常（家常便飯）。

以前看到這個病會馬上打轉診單請他去醫院做進一步檢查，後來有病人作檢查時石頭已經排出來了，讓我很沒面子，甚至還有病人已經住到馬偕醫院準備打石頭，手術安排在第二天下午 ，結果石頭「嚇得」體外碎石當天早上就自己「滾出來」，病人白住院，泌尿科醫師損失了一枱刀。

從此碰到輸尿管結石的患者，我會請他先吃藥，多喝水觀察一、兩個禮拜，回診做超音波檢查，看石頭有沒有自己排出來，如果腎水腫依舊，才安排去醫院泌尿科處理。

3天後的星期日下午門診，Nick第一個報到，請他躺到檢查床，做腎臟超音波檢查立刻翻牌，看結石排出來了沒。

結果是，

當我一看到螢幕的左側腎臟腎盂，嘴巴張得大大的，差一點落下頦，不敢相信眼睛所見，左側腎醫水腫居然已經消失了。

hó狗運！

「腎水腫已經消失了！表示結石已經排出來，不用再去醫院看泌尿科門診！」我向Nick公佈結果，告訴他這個大好的消息，最後當然加上恭賀，他回饋我訊息，第一次來看診的隔天，解小便時骨盆腔下面覺得痠痛，小便有一點血絲，沒有錯，結石已經排出。

約他兩個禮拜後回診再做腎臟超音波以及尿液常規檢查。

聽說看到「流星」許願比較靈，我要許什麼願？

感謝耶穌基督，讓我有Nick這樣信任度高的病人！

🏡 橘子咖啡

宜蘭 員山鄉 枕山

人類微生物叢與我們-2

人類微生物叢與我們-2

丁酸菌、益生菌與短鏈脂肪酸

（Clostridium butyricum、 probiotics and short chain fatty acid, SCFA）

🔴丁酸菌（Clostridium 

butyricum）

又稱丁酸梭菌、酪酸梭菌、酪酸菌、宮入菌。屬梭菌目梭菌科梭菌。 因為會產生丁酸（又稱酪酸）而得名。 英文名字取自起源之希臘、羅馬字根：丁酸、奶油、起司。

在人類歷史早期，它存在於土壤、動物和人體的腸道中，以及發酸牛奶、起司、腐臭的黃油、帕馬森乾酪、嘔吐物和腋臭中。推測本來就存在先泥土中的丁酸菌等益生菌，因污染進入牛、羊乳汁，引起發酵，形成乳酪、起司。丁酸帶有難聞的氣味，味先辣後甜，與乙醚類似。10ppb濃度的丁酸即可被狗嗅出，人則大於10ppm，。

丁酸菌是一種革蘭氏陽性厭氧梭狀芽孢桿菌，也稱丁酸菌，在細菌學分類上歸屬於梭菌屬。丁酸菌也是人體腸道正常菌群之一，約有700多株，其中安全性高且具有治療效果的菌株編號為第588株，稱為宮入菌(CBM，Clostridium Butyricum Miyairi 588)，1933年由日本千葉醫科大學宮入近治博士（Dr. Chikaji Miyairi）從其大便分離出來，進而首先發表報告，因此，又名宮入菌(MIYAIRI 588株)。 1963從長野市的土壤培養出來。菌體中常有圓形成或橢圓形芽胞, 使菌體中部膨大呈梭形。該菌在37℃、PH7 時為生長發育的最適條件, 它能酵解利用多種糖類, 除了多醣類（ polysaccharide，如植物纖維、澱粉類、抗解澱粉等），也能利用葡萄糖、乳糖、麥芽糖、蔗糖和果糖等。本菌的主要代謝產物為丁酸、乙酸。

🔷功能

丁酸菌能通過胃酸、腸液和膽汁，具有抑制多種致病菌生長和繁殖，促進結腸上皮細胞增殖，有利於損傷上皮的修復，平衡腸道菌叢生態等功能。酪酸菌在日本、韓國以及中國等亞洲國家和地區已被廣泛用於防治腸道菌群失調所致的急慢性腹瀉、抗生素相關性腸炎、便秘或腹瀉便秘交替症、胃、十二指腸潰瘍合併幽門螺旋桿菌感染、腸躁症(IBS)等疾病，療效良好。

🔷特性    

耐酸性: 能在胃酸（pH1~2）中生存，而後在腸道增殖。

耐熱性: 55℃下仍然可全數存活菌數。

對抗生素的耐受性: 對抗生素有較強的耐受性，與抗生素並用時不影響其活性，不致於發生抗生素引發的腹瀉。

🔷其他可能功能

🔹防癌、抗癌效果：產生短鏈脂肪酸，可促進腸道上皮細胞修復，促進癌細胞之凋亡，故能防癌；並可加強化學治療、放射線治療之效果。

🔹抑制腸內有害菌，調整腸道菌群：酪酸菌能與雙歧桿菌、乳酸菌等腸內有益菌共生，並促進其發育。抑制幽門桿菌: 可抑制幽門桿菌，酪酸又可促進潰瘍癒合可用於預防/治療胃、十二指腸潰瘍。

🔹抑制腸道內過度的炎症、過敏反應等作用：宮入菌（CBM588）的細胞壁之肽聚糖（Peptidoglycan，PGN）刺激腸道內膜中樹狀細胞，促進具有強大抗炎症作用的蛋白質TGF-β（Transforming Growth Factor Beta, TGF-β，乙型轉化生長因子，是存在於每個人體內的免疫調節因子，幫助改善過敏體質、調節免疫系統正常發展）的分泌，進而TGF-β誘導抑制性Ｔ細胞，而抑制性Ｔ細胞，進而抑制腸道內過度的炎症、過敏反應等作用，在腸道免疫起著重要的作用。爲此，服用CBM 588在預防和治療炎症性腸疾病以及過敏症等是安全有效的方法。

🔹增進血中Biotin(生物素)提升免疫功能：酪酸菌(宮入菌CBM 588)增進血中Biotin濃度之能力為益生菌中最高，一般達到乳酸菌增進Biotin血中之濃度2倍或以上。有害菌（壞菌）會分解Biotin造成血中Biotin濃度受限，此類病患皆與「免疫機能失調」有關。因血中Biotin之濃度與淋巴球CD4，CD8細胞為逆向關係，此為免疫失調之證明。壞菌之產物及其複合物結合成塊，影響免疫系統，細菌（有害菌）之複合物在關節及皮膚組織沉澱，造成關節、皮膚等疾病。投與宮入菌+Biotin可有效治療以下疾病 

1. Sternocostoclavicular hyperostosis (SCCH)胸肋鎖骨異常骨化症 

2. Rheumotoid arthritis (類風濕性關節炎)

3. Atopic dermatitis (異位性皮膚炎)。

🔹具調節神經傳導、免疫作用、內分泌等作用，進而緩解憂鬱症狀，宮入菌(CBM 588)與抗憂鬱劑併用治療TRD(抑鬱症)患者尤其是耐藥性抑鬱症患者具有安全性和有效性且可降低抗憂鬱劑的副作用。宮入菌(CBM 588)輔助治療耐藥性抑鬱症(TRD)之試驗證實，以HAM-D-17，BDI和BAI評級量表評估，對於攻擊或自殘症狀未發作前的憂鬱症患者，70.0％的患者有效，35.0％的症狀解除。

⭕"大豐"維他妙兒安錠(VITABUTYRIMIN TABLETS "T.F.")

主要含酪酸菌（Clostridium butyricum，又稱丁酸菌、酪酸梭菌、酪酸菌、宮入菌）。為梭菌目梭菌科梭菌屬的一種細菌。

1933年由日本千葉醫科大學宮入近治博士首先發現並報告的，因此，又名宮入菌(MIYAIRI 588株)。市面上賣的所謂益生菌，一顆、－包動輒1~20多元，一般人長期吃不起，而且不見得有效（付廣告費）；丁酸菌1粒1、兩塊，罔呷，有呷有保庇。所以我稱為

🔻平埔族的益生菌*

*本人自用詞句，窮人的益生菌。日文びんぼう（binbou，貧乏、貧窮），音近似中文平埔。

🔴短鏈脂肪酸

泛指碳鏈少於6個碳的脂肪酸，這類脂肪酸是經由哺乳動物腸道中的厭氧菌，將難消化性的膳食纖維或抗性澱粉以及部分胺基酸發酵後而產生，在腸道中以乙酸、丙酸、丁酸這三種短鏈脂肪酸為主。這些經腸道菌叢製造的短鏈脂肪酸經由肝門靜脈進入血液循環，提供人體5～10%的能量來源；在短鏈脂肪酸中，丁酸為結腸細胞優先利用的能量，它也會影響腸道細胞的分化與腸道黏膜的發育；而短鏈脂肪酸除了提供人體能量外，同時也是腸內益菌利用的能量來源，雙方互相影響，使腸道代謝活動生生不息。除此之外，目前有研究指出短鏈脂肪酸具有調節部分免疫細胞的功能，藉此調控發炎反應外，也與癌細胞的分化等有關。

過去研究指出膳食纖維攝取不足者，其腸道內的短鏈脂肪酸含量較少。

隨著飲食西化，膳食纖維攝取量普遍不足，依據台灣三次營養健康調查之結果，台灣各年齡層人口之膳食纖維平均攝取量皆未達衛福部建議量25～35克，我們如何在日常生活中攝取足夠的纖維呢？

建議三餐主食以未精緻全榖根莖類食物為主，或1/3以上的主食為全榖根莖類，其實就台灣的飲食型態來說，這類食物並不少見，但含量是否足夠則很難說，根據衛福部於102年4月30日修訂的「全穀產品宣稱及標示原則」，固體產品所含全穀成分佔配方總重量百分比51%（含）以上，始可以全穀產品宣稱。

外食族通常較難攝取足夠蔬菜，可透過以下方式增加蔬菜攝取，例如：增加便當內配菜的蔬菜類，若配菜有4格，至少2格以上為蔬菜，葉菜類外也可選擇瓜類、藻類、菇類等，而常出現在配菜中的南瓜、玉米、馬鈴薯並非蔬菜類，因此注意別選錯了！若是吃麵食類，另搭配一碟燙青菜或滷海帶、蘿蔔等，即可增加蔬菜攝取量。建議每日攝取蔬菜類3～5份，水果類攝取2～4份（蔬菜類1份相當於100公克未烹煮的蔬菜類＝0.5碗煮熟的蔬菜；水果類1份為含有15公克碳水化合物，熱量為60大卡，相當於1個中型水果（約為棒球的大小）＝柳丁1顆＝小番茄13顆）。

堅果種子類除了含有豐富的不飽和脂肪酸外，也含有膳食纖維，烹調時可利用堅果入菜或烘烤後直接食用，每日適量攝取1份，除了能增加纖維質攝取量，也能增加不飽和脂肪酸的攝取量，一舉兩得（堅果種子類1份相當於杏仁果5顆＝花生10粒）。

🔷益生菌（Probiotic）

益生菌（Probiotics）是指一般認為食入後對宿主（如動物或人類）有正面效益的食入性微生物。

腸道細菌中較常被提及者，屬於好菌的有：

1. 乳酸桿菌

（Lactobacillus）：包括嗜酸乳酸桿菌（A菌）、乾酪乳酸桿菌（C菌、凱氏菌）、鼠李糖乳酸桿菌（LGG）、代田菌、副乾酪乳酸桿菌、加氏乳酸桿菌、唾液乳酸桿菌、植物乳酸桿菌、短乳酸桿菌、洛德乳酸桿菌、芽孢乳酸桿菌、保加利亞乳酸桿菌（LB）、嗜熱鏈球菌（ST）、脆弱類桿菌、丁酸菌（又叫酪酸菌，其中一株最常使用為CBM，又稱宮入菌）等。

2. 雙歧桿菌

（Bifidobacterium）：包括雙叉雙歧桿菌（B菌、比菲德氏菌）、長雙歧桿菌（龍根菌）、短雙歧桿菌、乳酸雙歧桿菌（雷特氏B菌）、嬰兒雙歧桿菌、成人雙歧桿菌等。

3. 布拉氏酵母菌。

4. 乳酸腸球菌、枯草芽孢桿菌等。

而屬於壞菌的有：困難梭狀芽孢桿菌（困難腸梭菌）、產氣梭狀芽孢桿菌（魏氏梭菌）、金黃色葡萄球菌、病原性大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌、沙門氏桿菌、志賀氏桿菌、曲狀桿菌、霍亂弧菌、仙人掌桿菌、細梭菌、鏈球菌等。

另屬於中性菌的有：非病原性大腸桿菌、糞鏈球菌、脆弱類桿菌、厭氧性鏈球菌、酵母菌、黴菌（真菌）、麴菌、真細菌（優桿菌）等。

根據以往的研究指出，腸道菌群的生態失衡（dysbiosis）時，可能與人體種種的疾病有著某種程度的關聯性。包括：

(1)胃腸道：抗生素相關腹瀉（偽膜性大腸炎）、旅行者腹瀉、炎性腸疾（潰瘍性大腸炎，克隆氏症）、腸躁症、大腸息肉、憩室症、痔、大腸癌、腸漏症候群、乳糖不耐症、乳糜瀉症、幽門桿菌感染。

(2)肝膽：非酒精性肝病、肝炎、酒精性肝病、肝硬化、肝性腦病變、膽囊結石。

(3)新陳代謝：肥胖、糖尿病、代謝症候群、高膽固醇、老化。

(4)過敏免疫：自體免疫疾病、食物、花粉過敏症、類風濕關節炎、氣喘。

(5)心血管：高血壓、冠心病、動脈硬化。

(6)皮膚：異位性皮膚炎、濕疹、痤瘡。

(7)泌尿生殖：泌尿生殖道炎，細菌或白色念珠菌陰道炎、乳癌。

(8)神經精神：唐氏症、憂鬱症、焦慮症、燥鬱症、失智症、自閉症、厭食症、記憶力減退、思覺失調症（精神分裂症）、巴金森氏症、多發性硬化症。

腸道菌群與人體消化道或消化道以外之各種疾病皆息息相關。由於每個人的腸道菌落皆不相同，且具有多樣性（diversity），每個個體之間雖然是大同小異的，但會因年齡、外在、內在的環境因素而改變。近年來所謂的「個人化」之醫療模式，對腸道菌群的處理對策，亦同理可用。早期對於偽膜性大腸炎復發或炎性腸病之治療，使用了糞菌移植（fecal bacterial transplantation）來治療而能得到改善，接著也有了糞菌膠囊（pour pill）之口服療法，乃寄望能以健康人之菌群來改變病人之腸道菌群，進而改善病況。而利用瘦鼠之糞菌來餵食胖鼠，可以使胖鼠達到減肥之研究，得知腸道菌群會影響宿主進食型態，進而影響代謝功能，可達到減輕體重的目的。

最近精神益生菌（Psychobiotics）的研發與應用，方興未艾，連結了胃腸道與神經心理醫學領域，期待將來有良好的成果展現。

『微風醫學』

🔵益生菌的另外一種分法

種類

◆A菌

嗜酸乳桿菌（Lactobacillus acidophilus），定居於小腸，為小腸內數量最多的菌，能夠生成乳酸與醋酸，亦是最常用在優酪乳發酵的主要菌株之一，能夠調節消化道菌叢環境，維持消化道菌叢生態及女性私密處保養等功能。

◆B菌

常見有三種，比菲德氏菌（Bifidobacterium bifidum）、龍根菌（ longum）與雷特氏菌（B. lactis），屬定居在大腸的菌種，又稱為雙歧乳酸桿菌，因為是特殊雙歧結構，所以容易定殖在消化道粘膜形成保護膜，幫助保持消化道酸性的環境，減少有害菌的繁殖。其中的比菲德氏菌已被證實在嬰兒的消化道菌中存有極高的比例，但隨著成長，此菌的數量也會大幅的降低。主要訴求為幫助保持消化道酸性環境、調節消化道生理機能、改善腹瀉等。

◆C菌

乾酪乳桿菌（Lactobacillus casei），因為相當耐酸，故具有非常強的定殖效果，能有效通過胃酸膽鹼的考驗，可存在消化道約15天以上的時間。文獻記載此菌種除了可在廣泛pH值及廣泛溫度範圍內存活，還能夠促進嗜酸乳桿菌的成長，而嗜酸乳桿菌又可生產澱粉酶（一種碳水化合物的消化酶）。因此乾酪乳桿菌被認為是一種可安全食用的益生菌。

以上三種為市售最常見的益生菌種類，若在放寬一點範圍，還有以下三款菌種也是很重要的喔：

◆LP菌

副乾酪乳桿菌（Lactobacillus paracasei），與Ｃ菌同樣定植在消化道內，台灣最廣為人知的LP33就是此款最具代表性的益生菌，也是能減緩敏感反應的益生菌了。

◆LGG菌

鼠李糖乳桿菌（Lactobacillus rhamnosus GG），同Ｂ菌為主要存在於大腸的菌種，屬於消化道長駐型菌種，是具有高度耐胃酸與高度耐膽鹼的益生菌種，主要效用為調整皮膚敏感及緩解乳糖不耐症。

◆植物乳桿菌

（Lactobacillus plantarum）又被稱為胚芽乳酸桿菌，為乳桿菌屬中於自然界中較為廣泛分布的菌種，在市面上許多的發酵食品中都可以看到，如蔬菜、肉、乳製品及葡萄酒等。生長在植物環境的微生物族群在面對自然多變的環境，再加上長期演化之結果，使植物乳桿菌擁有許多獨特的特性，也擁有很強大的環境適應性，該菌能夠在10至45攝氏溫度下生長，並且可以適應PH值介於3.2-4.2或更高的水平。主要效用在消化食物，吸收養分，製造維生素，最重要的是具有與腸黏膜結合的特殊能力，能夠反過來增消化道內有益細菌的數量。

◆丁酸菌

與肉毒桿菌 (Clostridium botulinum)同屬，但它並未含有可以製造肉毒屬各種毒素的基因，經過了將近90年的研究與臨床使用，亦未發生毒性副作用。

短鏈脂肪酸（SCFA，Short Chain Fatty Acid）為碳鏈少於6個碳的脂肪酸。在哺乳類動物，這類脂肪酸是經由腸道中的厭氧菌，將難消化性的膳食纖維或抗性澱粉以及部分胺基酸發酵後而產生，以乙酸、丙酸、丁酸這三種短鏈脂肪酸為主。

當食糜出了小腸後，沒有被消化的膳食纖維在結腸內酵解，釋放出短鏈脂肪酸。短鏈脂肪酸由肝門靜脈吸收。而長鏈脂肪酸則要先組成乳糜，再由淋巴管吸收，進而在鎖骨下靜脈進入血液。乙酸(醋酸)、丙酸及丁酸（酪酸）佔了人體腸道 短鏈脂肪酸的83%，其中乙酸(醋酸)/丙酸/丁酸在腸道中恆定的比例關係約60:25:10。

這些經腸道菌叢製造的短鏈脂肪酸會快速地被腸道的上皮細胞被吸收，經由肝門靜脈進入血液循環，提供人體5～10%的能量來源。是腸胃道細胞的主要能量來源。

在短鏈脂肪酸中，丁酸為結腸細胞優先利用的能量，它也會影響腸道細胞的分化與腸道黏膜的發育；而短鏈脂肪酸除了提供人體能量外，同時也是腸內益菌利用的能量來源，雙方互相影響，使腸道代謝活動生生不息。除此之外，目前有研究指出短鏈脂肪酸具有調節部分免疫細胞的功能，藉此調控發炎反應外，也與癌細胞的分化、血管粥樣病變（血管硬化）等有關。

短鏈脂肪酸中尤其是丁酸對人體更重要。富益生菌、益生質及膳食纖維等均衡的飲食是體內丁酸的主要來源。腸道微生物可以發酵未消化完的碳水化合物或是六碳糖（如非澱粉類的多醣體、抗性澱粉、寡醣類《菊糖、果寡糖》、雙糖類《蔗糖、乳糖、麥芽糖》、多醣類《葡甘露聚醣》及糖醇類《甘露糖及山梨糖醇》）來自行產生丁酸。

但現代人高加工、低纖維高糖的飲食習慣，膳食纖維平均攝取量皆未達衛福部建議量25～35克，使得腸道內的丁酸量大幅下降。丁酸可以降低腸道的通透性(permeability)以及加強腸道屏障的防禦力，例如促進腸道上皮細胞的移動（migration）、黏液mucins的分泌及抗菌胜肽的產生等。

腸—腦軸線（英語：gut–brain axis），也叫腸腦軸，是大腦和腸消化道兩個器官間的溝通橋樑，而其中腸道中的菌群也對此路徑貢獻匪淺，三者相互影響並調控全身各種生理作用，從腦部早期發育到晚期老年的神經疾病的皆與此連結軸線有著密切的關係。腸—腦軸線這個詞已延伸來描述腸道菌種與腸道表皮細胞交互作用中的角色，有時也會用菌—腸—腦軸線（microbiome–gut–brain axis）具體指出菌種在其中的角色。 

體重減輕，一個頭兩個大

💃體重減輕 

🙄一個頭兩個大

槓龜的滋味！

20歲女性，Ashley，最近兩個月暴瘦10公斤，除了有一點疲勞，常常會想小便，水喝得稍微較多之外，沒有其它不舒服。

Ashley信誓旦旦的說，最近胃口沒有變差，飲食量跟以前一樣。

診斷年輕女性體重減輕，醫生第一個想到的是糖尿病，第二個是甲狀腺機能亢進。

給她做了心電圖，腹部超音波，都沒有什麼收穫。

Ashley早上來診所抽血，我給她做了詳細檢驗，晚上8點報告出爐 ，家庭醫師立刻上檢驗所網站去搶先看，點進去之前，心裡稍微有一點忐忑不安，畢竟這是定一個患者「生死」的關鍵報告。

沒想到結果都正常！再確認一次，沒有看錯！

空腹血糖62，

游離甲狀腺素（ Free T4）:1.41 

（其它哩哩扣扣攏正常）

太ㄟ安捏？

全部槓龜！

至少Ashley沒有槓龜，好事一樁。

問題還是依舊，

為什麼最近兩個月瘦了10公斤？

其實吃得很少？

患者的話不能盡信？

最離譜的答案莫過於

與人互換身體，現在的這個人不是之前的Ashley（連續劇劇情）？

事情好像還沒完了，還要繼續再查下去，把它結案，好好做個

Case closer 

瞬間幫病人翻開桌上的方塊老K牌, 脂肪瘤, 脂肪肉瘤

 ♦瞬間幫病人翻開桌上的方塊老K牌

-應該是巨大的脂肪瘤不是脂肪肉瘤

「你考慮10秒鐘，現在要不要點進去看報告？」我暫停請患者先生再想一下。

看診當中，接到65歲的Katherine打電話來報平安，昨天剛從台大出院。

她左大腿長一個很大的皮下腫瘤，擔心是惡性的脂肪肉瘤，這個月8日住院，9日開刀，16日出院。

「現在還好吧？」先問候她的身體現況。

「 現在好很多了，住了將近10天，」聽聲音心情好像還不錯。

「台大醫院一床難求，外科醫生通常開完刀第3天就把病人趕出去，怎麼會讓妳住10天那麼久呢？」我很好奇，

「醫生說手術傷口的引流球（Jackson-Pratt ball）每天流出來的液體<5公分才可以出院，」儭睬講講！我也看過病人在台大開完刀兩天後就帶一個球回家，過三天再回去台大門診追蹤的。

「住了9天，有沒有很無聊？」

「住單人房，還好。」

「 台大單人房一房難求，我上次在台大開口腔，沒有頭等房，只能住三人房，難道你是住15樓的VIP景褔病房嗎？」 我很訝異。

「 沒有啦，是9D病房的頭等房，一天貼3500。」

「主治醫生有說是良性還是惡性嗎？」最後還是要問患者這個最關鍵的問題。

「手術後病理報告還沒有出來 ，鄭醫師說要7個工作天，出院那一天有問負責的護士，報告還沒出來。」

「7天是醫師對病人說的！就我所知，3~5個工作天，報告會出來了。那妳從手術現場的醫師表情看起來覺得如何？」我常教歹囝仔大細。

「鄭乃禎醫師的臉都沒有特別表情，他每天都來看病人，後面還跟了四、五個人，只有禮拜天早上跟著一個護士。」

「哇咧，現在這種外科醫生已經瀕臨絕種了，只有20年前傳統的外科醫師才會這麼勤勞，一般人到大醫院住院，一個禮拜能夠看到主治醫師兩、三次已經偷笑了。」我虧她一下，看鄭乃禎醫師查房陣架算很大牌，還能夠天天來巡病人，連禮拜天早上都跑來醫院，非常佩服，還是病人不多不很忙？

「他是主任級的， 9D病房主任。」台大醫院主任很多，大小都有，病房主任算是小的。

「原來他是9D病房的主任，整個病房的調度都是他在管，難怪可以給妳頭等病房，而且還住9天，」原來如「貓」，我這才豁然開朗。

Katherine這三個月左腿皮下突然長了一個很大的軟軟腫瘤，生長速度很快，剛開始醫生說可能是惡性脂肪瘤，接著做電腦斷層檢查、核磁共振掃描檢查（MRI），最後的結論是，還是要開進去，手術切除標本作了病理檢查，等報告出來才能夠確認是良性還是惡性，所以已經剉咧等好幾個禮拜，到現在還沒有得到解脫。

「什麼時候回門診看病理報告？」我問她。

「鄭醫師22日請假，所以安排在29日門診。」我掐指一算，哇塞，還要再煎熬11天。

「妳想不想現在就知道結果？」我估計報告已經出來了。

「想啊！不然很難過……」她說，好吧，早死早托生

「現在請妳先生拿妳的健保IC卡來診所，我從雲端藥歷的檢查報告欄，看一下裡面有沒有手術的病理報告，但我沒有把握住院的檢驗報告會上傳到雲端……」擱教歹囝仔大細。

「好，不然内心都很緊張，不好睡，還要等漫長的11天。」

Katherine住在診所附近，不到20分鐘，她先生就出現在診所，看完現在的這個病人，我就請他進來診間，調出Katherine的病歷，在讀卡機插入她的健保IC卡，點進去雲端藥歷，再點進去檢驗報告結果………

第一欄赫然出現「病理報告」四個字，真的上傳了咧！報告日期押16日，給主任審查一下，再上傳到電腦，應該17日了，台大醫院資訊效率很高，第2天我就可以從雲端看到報告。

要不要馬上掀牌？我鄭重的請他先生再考慮一下，不過我一定會偷看的。

「還是看好了！」

我點進病理報告，上面全是很小的英文字，密密麻麻，很難得地花了3分鐘，一個字一個字仔細看完，再告訴Katherine先生，結論95%是良性的脂肪瘤（lipoma），不太可能是脂肪肉瘤（liposarcoma）。但是病理醫師打報告絕對不絕對，有彈性空間，不會把自己綁死，他們的字典内沒有『benign（良性）』這個字。雖然已經做了免疫染色檢查p16 MDM2 CDK4是陰性，但是腫瘤實在是太大了（最長14公分），最後建議臨床醫師再做一個進一步的免疫染色檢查MDM2 FISH（螢光原位雜交染色，Fluorescence in Situ Hybridization），大概是自費的，應該不便宜。

Katherine，他們全家，今天應該很會很高興吧，終於從擔心癌症的七上八下得到解脫，天上掉下來的大好消息。

我也為她高興！

感謝主耶穌基督把失聯10幾年的Katherine帶回鹽光診所，運用祂賞賜給我的醫學知識、經驗與禱告，陪她走過這3個月，最後還為她翻開桌上的方塊老K，不錯的結局。

今天又從病人身上學到很多醫學新知，什麼MDM2 CDK4、MDM2  FISH……，以前從來沒聽過。

感謝主耶穌基督讓我

Keep moving on!

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🌷顯微拆線-被遺忘的兩個chromic縫線，外科縫線

 🌷顯微拆線-被遺忘的兩個chromic縫線

Chromic縫線要不要拆？

「星期五你回去亞東醫院拆線，口腔黏膜裡面的縫線有沒有拆掉？」我問25歲的Steven

「不知道！」

『柯南醫師事件簿』

翻開Steven的上嘴唇，裡面口腔黏膜最上面，果然還有兩個 chromic縫線的線頭。

Steven十幾天前騎摩托車與貨車相撞，整個身體飛出去，面朝下水平著地，挵到糸糸麼麽（撞得稀里嘩啦），上、下嘴唇内側黏膜與下巴被縫了10幾針，星期五回去亞東醫院拆線，如我所預料線是護士拆的，而且上嘴唇內側，那兩條chromic縫線也沒有拆。chromic縫線跟貓腸線縫線一樣，用來縫黏膜裂傷，自己會吸收，本來是不用拆的，但是Steven下嘴唇內側口腔黏膜上的縫線已經自己掉光了，上嘴唇內側口腔黏膜的兩個縫線還是紋風不動，讓他講話、吃飯都很不方便，既然黏膜傷口都已經癒合，我就幫他拆掉吧，不要再受縫線摩擦的折磨。

本來以為三兩下就解決，但這兩個chromic縫線又小、又乾、又韌，根本是mission impossible，只好搬出診所「退休」十幾年的飛利浦放大燈，讓Stephen躺下來，醫師坐下來心平氣和地「臨行慢慢拆」。

根據我30年來的經驗，拆線最重要的是拆完最後那一刻，要再仔細尋覓有沒有遺漏沒有拆的線頭，這是外科醫師常常犯的小但致命錯誤，我曾經在幾個病人皮下找到外科醫師遺漏沒有拆掉的線頭。

感謝聖靈感動他媽媽，聽我的建議，再帶Stephen回門診複診，不然這兩個縫線不知道要什麼時候才會自己掉下來，一點小事情就容易緊張的Stephen，就要卡卡不舒服到那個時候。

🔴最早發展可吸收的縫線稱為羊腸線（Catgut），羊腸線主要最早用腸子組織的膠原蛋白所製成的，但是因為羊腸線吸收很快而且不能維持很大的張力，所以常使用在一些鬆軟組織的縫合，經過改良後羊腸線的外層塗抹一些物質可以延緩羊腸線的吸收，最常使用的是Chromic縫線，Chromic縫線可以維持較久的時間，可以承受較大的張力不會斷裂，為了各種組織的需要（例如：骨科、心臟科），Chromic縫線的持久性還是不夠，對於生長癒合期需要比較久的組織又發展出一種Vicryl的縫線，甚致更強的PDS縫線，雖然Vicryl縫線及PDS縫線都是可吸收的，但吸收的時間很長所以有很大的空間可以讓組織癒合不致於會鬆脫，但不是所有的組織都適用，在一些腸道黏膜的縫合或是口腔黏膜的縫合，用這樣的縫線就會覺得太硬不好使用而對組織的刺激也會比較久，所以因開刀的部份來選擇縫線。

羊腸線是稻子色，Chromic縫線是棕色，Vicryl縫線及PDS縫線是紫色的，這是固定的顏色不會改變，不可吸收的縫線以Prolene與Nylon為最常使用，偶爾也會用Silk絲質縫線，Silk縫線常會引起組織的發炎反應比較少用。  除了縫線外，縫線的另一頭是縫針，縫針大體上分為圓針縫針（Round  needle）及角針縫針（Cutting  needle），圓針縫針比較不易刺穿組織，在縫的時候可以維持組織的完整性不致於裂傷，角針縫針的穿透性比較好常用在皮膚及尖?組織的縫合，甚至對於一些非常尖?的組織可用反角針縫針，反角針縫針的穿刺性更好；不同的縫線及縫針組合起來因傷口的需要來做組合。

縫線的Size一般是用幾個”0”來做標示，通常2-0是最粗的縫線，隨著0的數目越來越多代表縫線越細，在肉眼可以操作的範圍裡可以細到6-0的縫線，但有時整形外科在縫合神經循環使用的縫線要在顯微鏡下操作或是更細的縫線。  （以上摘自kenkon健康網http://www.kenkon.com.tw/health.php?act=view&id=307）

月經血量的自我估算法，月經過多

 👒月經血量的自我估算法

月經過多

Menorrhagia 

Hypermenorrhea

月經過多最後的結局就是缺鐵性貧血，反過來說停經前婦女，罹患缺鐵性貧血，最常見的原因就是月經過多。 缺鐵性貧血對身體一定有長期不良影響，一定要治療。

🔴 每次月經週期平均出血量約50 cc，超過80cc（100分）即屬異常。

『微風醫學-為病人上網覽讀』

*交今天上午門診答應病人上網讀書之作業

🔸月經過多

Menorrhagia=Hypermenorrhea

經血的量與天數都過多，但週期仍相當規則。

🔹正常週期性的月經，月經週期平均28天（21天至35天內都算正常）、月經長度約3~5天，超過7天則屬異常、經血量約50毫升，超過80毫升即異常。月經週期第14~18天排卵期可能會有輕微疼痛點狀出血，為期約1~2天。僅15%的婦女月經週期是完美的28天，約有20%婦女月經週期不規則。

🌺計算方法： 

長庚醫院婦產科李奇龍醫師

月經量積分的算法為

當經量只涵蓋衛生棉中央地帶，這樣每塊衛生棉就算1分，若涵蓋1/4面積時，算5分；當整塊衛生棉完全浸潤時算20分。再看看有沒有血塊的發生，來潮時若有血塊的發生而且血塊大於十元硬幣，就計算成5分。

總分數如果大於100分，就等於月經量>80 cc，就算月經過多。

🏝 七股瀉湖

台南市

關鍵證詞.

 👄關鍵證詞

⚡腸胃功能障礙（FGID）

「蕭醫師，我明天有一個很重要的考試，」問診中Nicole突然冒出這一句話，

出現關鍵證詞！病因由然浮現。

26歲的Nicole在一家很大的會計師事務所上班，過去兩個禮拜肚臍周圍常常脹氣，昨天左上腹部還有絞痛，但沒有噁心、嘔吐、腹瀉、發燒……，她擔心肚子不知道得了什麼毛病。

父母催促她來給我看。我快速瀏覽電腦上她的過去病史，了解症狀部位，接下來問她明天的考試到底有多重要，原來是公司内的一個國際性證照考試，考試卷由英文翻成中文，翻得不是很流利，很容易會錯意而沒有寫出正確答案，如果沒有考過，後果是升遷無望，這很嚴重！

再詳細問下去，很多腸胃症狀都出來了，飯後常打嗝、有酸水逆流，一天大便2~3次，比較稀，小時候常常腹痛。排除用藥與特殊飲食因素，根據2016的Rome IV Criteria，Nicole應該有腸胃功能障礙疾病（FGID, Functional GI disorder），最近比較嚴重是因為有重要考試。

打完病歷，開了一些口服腸胃藥，向她說明我的診斷與應注意事項，目標是讓患者釋懷，不要胡思亂想，以為自己得了重大疾病。

「說不定後天妳就完全好了，因為大考試結束，壓力消失了，」講了這句話，希望不要槓龜。

腸胃功能障礙疾病（FGID）像頭痛一樣，是一個包羅萬象的症候群，胃食道逆流與激躁腸胃症候群（腸躁症）都含在裡面。有FGID 症狀的人，往往小時候就常常腸胃不舒服。 也就是小時候有IBS長大也會有IBS。

最近覺得，天天看的病人，多少都有腸胃功能障礙的問題，這應該是21世紀特有的普遍疾病，因為大家都有焦慮，特別是新冠肺炎猛然蹦出的這兩年。

不到5分鐘就看穿病人長達20年的病，不要訝異，本人不是神、先知、預言家，不會神機妙算，我只不過是一個經驗浩瀚、高深，看病仔細，常常為病人上網吸收醫學新知，小小的家庭醫師兼業餘推理偵探。

「既然明天有大考，今天下午為什麼可以不上班來看病？」我很好奇地問Nicole。

「特地請假來給你看啊！」她回答。

受寵若驚！

「祝你明天考上！」

最後給Nicole送上這一個祝福，+

為她禱告，求主耶穌保守明天考試順利，腸胃恢復正常。

🌇 山水龍吟景觀餐廳

新北市 坪林

人間的證明

 🎁人間的證明

患者全家回澎湖西嶼返鄉之旅3天，昨天平安歸來，今天到診所給我拆線，25歲的年輕小夥子，10天前騎摩托車與貨車相撞出大車禍，到亞東醫院急診縫了30幾針。

媽媽送給我現在流行的澎湖旅遊名產干貝醬，作為去過澎湖的確鑿證據。

收到お土產（おみやげ）很驚喜，看到車禍後胸痛的年輕患者平安歸來更快樂！

ありがとうございます🙇

感謝耶穌基督的帶領與保守。

🔵前文

😂 破涕為笑

http://cozybreezeafternoon.blogspot.com/2021/11/blog-post.html

陪患者度過兩個月的煎熬

 👱陪患者度過兩個月的煎熬

-左大腿長了很大的軟組織瘤

❓脂肪瘤和脂肪肉瘤有什麼不同？ 

Lipoma VS  Liposarcoma

少一個字就差很大！

前者是良性，後者是惡性

『柯南醫師事件簿』

「蕭醫師我要跟你回報去台大醫院皮膚科，看鄭乃禎醫師門診的結果。」看診中，掛號小姐拿室內電話手機給我聽，62歲的患者Linnea從桃園打電話來診所給我，她今天去那裡辦事趕不回來。

「 鄭醫師看了MRI的片子，他認為良性的可能性比較大，」從線路另一端，聽得出她的聲音充滿了輕快、高興。

但是長在大腿的一個巨大、生長快速的脂肪瘤，無法排除惡性的可能，我還是有一點不安。

快速倒帶，患者Linnea今年9月，有一天在左大腿不小心摸到皮下好像有一個很大的腫塊，不會疼痛，觀察了一個禮拜，還是不能確認，忐忑不安地去附近的中英醫院看骨科門診，做電腦斷層檢查，醫生判斷是一個大約16x4x3公分的軟組織瘤，很可能是脂肪瘤，建議手術。

她不放心在那邊開刀，來診所問我的意見。Linnea我已認識她30幾年，只是最近10年都沒有來診所給我看過病。

觀察她兩側的大腿，很難判斷左側是不是比較粗，再看左大腿外側，似乎有一個稍為突出的腫塊，不仔細看還看不出來。用手觸診，也只能說似乎摸到一個很大的柔軟的皮下腫塊。不過電腦斷層都已經確認有腫塊了，想起幾個月前上網閱讀有關脂肪肉瘤的資訊，曾經讀到一段「脂肪肉瘤好發後腹腔及大腿」，茲事體大，當場建議病人到附近的醫學中心亞東醫院做進一步檢查及手術治療，病人欣然同意，其實她早有這個想法。

但是要看那一科呢？看皮膚科，醫生可能會說腫瘤太大他沒有辦法切；看骨科，醫師可能會說他只看骨頭、肌肉、肌腱；看整形外科，做美容手術的醫師會願意開這種刀嗎？最後幫她打轉診單掛一般外科，傳統上一般外科就是所謂的「垃圾埇科」，其它外科次專科醫師不開的刀都歸他們開（其實是會作最多種類手術的醫師）。我為Linnea千挑萬選了一個女醫師黃書儀，沒想到黃醫師當場說這個腫瘤太大她不開，要找整形外科醫師開，於是立馬轉過去整形外科門診，看診的是一個年輕的主治醫師，他告訴Linnea，有可能是惡性的，需要再做左大腿的核磁共振檢查評估。

看完亞東門診之後，Linnea再來診所找我諮詢，

「朋友們都跟我說，為什麼不去台大醫院看？」 她突然講出這一句話，我聽出她的弦外之音。

「台大是全台灣最大的教學醫院，設備一流，資源豐富，特別是萬一術後需要進一步的治療（化療或放療）時。妳如果不覺得遠，去台大開刀那是最好了，」我平靜地回答，其實台大醫院很近，過個新店溪就到了。

「那就去台大！」看來她已經打定主意。

現在已經知道，大腿原因不明的巨大腫瘤，開刀要找整形外科醫師，接下來，目標醫院鎖定台大醫院，令人頭大的是，找哪一個整形外科醫師呢？上台大醫院網站看了半天，也找不出一點貓膩。最後我想到一個絕招，先轉診掛台大醫院外科部主任黃俊升醫師門診，請他推薦最適合的整形外科醫師，但是風險是，高高在上的黃主任會買單嗎？ 今年我才從網路獲知，以前我常轉診乳癌患者的台大乳房醫學中心主任黃俊升醫師，已經高升外科部主任，但繼續兼乳房醫學中心主任，不過我很清楚他幾乎只看乳癌一種病，大腿腫瘤去給他看，牛頭不對馬腳，有被轟出診間的風險，但不試怎麼知道？

「試看覓！」我告訴病人，死馬當活馬醫。

Linnea腦筋很好，當場同意。

我為Linnea打了一份敍述詳細的轉診單，在「醫師交班欄」上，還用中文清楚書寫，請黃主任轉介適合的整形外科醫師，再透過台大轉診服務櫃台，很順利地掛到俊升醫師最近的一次門診。

Linnea進入黃俊升主任診間，黄醫師問她那裡不舒服，患者回答左大腿有腫瘤，黃醫師果然不悦地說（高升了外科部主任，等著搶副院長、院長果然不一樣），他只看乳房的病，患者在權威名醫前小聲嚅囁地說，想請黄醫師介紹適合的整形外科的醫師，黃主任轉頭問護士今天整形外科門診是那一個醫師？護士回答鄭乃禎醫師，黃醫師馬上說，轉過去。

在鄭乃禎醫師的門診，醫師進入患者雲端藥歷，打開電腦斷層檢查照片檔看了一下，告訴病人很有可能是惡性的，必須再做核磁共振檢查進一步釐清，Linnea 回答，亞東醫院已經安排要做了，於是鄭醫師囑咐在亞東醫院做完核磁共振檢查之後，拷貝光碟及檢查報告，再安排回來他的門診看診。

患者看完台大整形外科鄭乃禎醫師的門診，上網查閱他的相關履歷資訊，頗為滿意，再回到鹽光診所向我報告，之後在亞東醫院做完核磁共振檢查， 她又回診所找我，我在電腦螢幕上進入雲端藥歷，打開已經上傳的MRI影像，仔細看了影像中的腫瘤，周圍界線光滑、平順，良性脂肪瘤的可能性很高，我告訴他我的判讀，不過再三向她強調，下次看鄭醫師，就是手術前的最後一次門診，有什麼要問的，只有那一次機會了，請她當場向鄭醫師請教，手術中否會先做冰凍切片初步判斷是良性還是惡性，再決定要開到什麼程度，但是也有可能冰凍切片不準，解決的辦法是先在門診小手術做切片，等兩個星期之後切片病理報告出來，再安排住院手術。

那一天Linnea帶著MRI的拷貝光碟與檢查報告影印本去看鄭醫師的門診，她照我事前教的，果敢地請教鄭醫師冰凍切片的事情，鄭醫師的回答果然跟我預先猜測一樣：冰凍切片不準確，要嘛先切片再手術，要嘛手術後病理切片是惡性，再開第二次，二選一。Linnea不願意接受兩個禮拜等候病理切片報告的煎熬，況且醫師看了MRI影像都認為良性的可能性很高，就決定放手一搏了。

經過九轉十八彎，曲曲折折，在過去的兩個月，Linnea終於走完左側大腿疑似脂肪瘤，尋覓手術醫師的漫長門診歷程。

11月10日Linnea就要作人生最重大的手術，3天後再揭曉一個至為關鍵的答案―良性與惡性相差懸殊的病理報告。

感謝神，奇妙地安排我陪她走過這兩個月，而且誤打誤撞地找到最適合的手術醫師。

I am the chosen one to accompany her in the way to that specific surgeon.

繼續為她的手術以及手術後的治療、復原、心理調適與平安禱告。

希望她翻到一張方塊13而不是Joker。

破涕為笑

 😂 破涕為笑

昨天晚上還覺得胸悶、氣喘不過來、頭暈、頭痛，今天中午人已經在澎湖西嶼了。

「蕭醫師，我會不會有血胸（Hemothorax）？昨天早上開始覺得胸有點悶，喘不過氣來，今天更嚴重了，」22歲的睿明來給我看，5天前他發生一個大車禍，擔心出現後遺症。

「你擔心的方向對，但是偏了30度，氣胸（Pneumothorax）比較有可能，血胸通常是要肋骨斷掉或是有利器刺穿，」我輕描淡寫地回應，這種擔心應該是連續劇看多了的結果。

「蕭醫師怎麼辦，他明天要去澎湖，正在考慮要不要取消，」睿明的媽媽在旁邊焦慮地加了一句。

快速倒帶，睿明5天前騎摩托車飛快撞到一輛貨車，身體瞬間往前飄，然後狗爬式地面朝下水平著地，最後下巴猛然撞擊地面。被送到亞東醫院急診，醫師處理得很好，給他安排了頭部與腰椎的X光檢查，結果都沒有骨折。他的上、下嘴唇内側黏膜與下巴被縫了30多針，由於意識正常，醫生就開藥讓他回家觀察。三天之後他身體開始不舒服，過了一天覺得更嚴重，擔心車禍造成血胸與腦出血，可是已經早就安排次日要去澎湖，媽媽不放心，晚上帶他來看家庭醫師，尋求我的意見。

我詳問他車禍的整個過程，以及摔下來的最後姿勢。再打開的雲端藥歷，看他在亞東急診室的檢查結果，可是碰到健保局的網路有問題，X光片檔打不開，只好作罷。繼續給他做仔細的物理檢查（Physical examination），最重要是聽心音及呼吸聲音，結果都正常，特別是呼吸聲，非常清楚而且兩邊對稱，神經症狀方面，意識很清楚，走路正常，沒有明顯局部神經症狀（ Focal neurological signs），判斷應該沒事，不過為了安心起見，建議他馬上再回去亞東醫院急診做一些檢查。

「 睿明目前的狀況，要擔心的是氣胸與顱內出血，目前看起來可能性不大，但是他明天要去澎湖，建議現在再回去亞東醫院急診室，照胸部X光、做心電圖、或許運氣好再矇到一個腦部電腦斷層檢查，我保證半夜12點可以回到家。妳覺得怎麼樣？」我面向睿明媽媽嚴肅的說。

不過心裡面暗笑，自己當過海軍陽字號醫官，在馬公測天島待了一年，放假班跑遍澎湖，那裡的天氣摸魚摸得一清二楚，冬天吹東北季風，大部分時候都是烏雲滿天，11月有什麼好去的？

「好！」她毫不猶豫地回答。

於是立刻用電腦打了一張轉診單，詳述睿明過去5天的身體狀況過程、我的臨床憶斷、建議安排胸部X光、心電圖、腦部電腦斷層檢查（最後這一項很貴不太可能，摸寫！），

結束前在「醫師交班欄」上用中文書寫重要大綱，再用色筆框起來，這樣急診室醫師應該會看而且迅速看懂。

「睿明，給你一個建議，你現在看起來太正常，不像一個要去急診室的病人，從現在起不要弓（ㄍㄧㄥ，硬撑），放鬆， 表現出你身體的不舒服、無力、難過，在急診室不要說半句話，都讓你媽媽講。」我給他最後、最重要的叮嚀。

…………

「睿明昨天檢查還好吧？」今天中午看完門診，我打他媽媽的手機門號，作後續關心追蹤，最重要是要建議他，如果檢查沒事，還是要按照原先計畫去澎湖，難得這樣的報復性旅遊機會。

「睿明昨天晚上在亞東醫院急診室做了胸部X光、心電圖、抽血檢查（ 大概是做CPK-MB，排除心肌炎），都沒有問題。」他媽媽回答。

「沒有做腦部電腦斷層檢查吧？」

「沒有！」

「其實我打這通電話主要目的是建議睿明今天還是要按原定計畫去澎湖，」我緩慢的說。

「 我們現在就在澎湖西嶼了！全家4人。」哇咧！比我想像的還快，我憶起睿明爸爸是澎湖西嶼人，原來是全家的返鄉旅遊，早就已經規劃好，機票買好了，陣容龐大，還好沒有因為睿明出車禍破局。

故事的最後，那麼睿明為什麼會胸悶、氣喘不過來、頭暈、頭痛？

大概是厭世代的焦慮吧！

🏜 二崁聚落

澎湖 西嶼

兒子永遠是父親的驕傲,特發性血小板減少性紫斑

👨兒子永遠是父親的驕傲

Medical version of

 "The Prodigal Son"

『微風診所-杏林春暖』

郭爸爸來診所老是要提起他兒子小時候很肥胖的樣子，尤其是帶本尊來看病時，讓他兒子 在旁邊「堅介」得不知如何是好，只好沉默不語。

最近這一次更過火，還特地秀出手機裡面存的，兒子小時候壯碩的照片，與現在英俊瀟灑的帥哥（不是小鮮肉）本尊相比給我看。

為什麼他講了20多年都不厭倦？然道他沒有看到兒子很尷尬嗎？

將近30年前，郭小弟還在幼稚園時，得了很少見的兒童ITP（idiopathic thrombocytopenia purpura，特發性血小板減少性紫斑)， 我把他轉給馬偕醫院小兒血液腫瘤科梁德城醫師（106年過世）確診，吃了幾年的類固醇，胃口大開，體重增加1倍。

令人欣慰的是，長大以後就沒有再復發了。

我可以體會郭爸爸持續了30年還是很高興的心情，郭帥哥的尷尬也看在眼裡。

在漫長的時間隧道，看著一個 得過重病的小孩，完全痊癒地長大成人，親眼目睹這個神蹟，這種快樂、欣慰，是家庭醫師的特權。

忍不住還是PO了這張相片。

千錯萬錯都是股市的錯 ―焦慮是萬病的根源

📉千錯萬錯都是股市的錯

―焦慮是萬病的根源

「蕭醫師我們都是綠的，」

「妳什麼時候變成綠的？」我輕聲把病患懟回去，因為很熟了，開開玩笑，不過現在在診所不能談顏色，以免傷感情。

施女士，77歲，瘦削的身材，常常抱怨全身都是病。

舉凡疲勞、頭暈、無力、痠痛、麻木、頭痛、胃脹、腹痛 、胃食道逆流……你想得到的，她都有。

除了每年的健保成人健康檢查之外，還常常給她抽血檢查，做心電圖，免費的腹部超音波也做了N次，她也去醫院做了幾次胃鏡、大腸鏡檢查，都沒問題。

到底是什麼毛病呢？

今天在門診，她突然提起在家裡面跟女兒的對話，

「叫妳不要做還要做，身體都弄得害了了（不是輸了了！）女兒罵母親。

「妳什麼時候變成女主人，我變成台傭？」她很生氣地懟回去。

今天終於確認，她所有的症狀都來自於做股票。

施女士算是有錢人，做房地產投資幾十年，住「套」房。沒想到她還有一個休閒娛樂：每天早上盯盤做股票，享受雲霄飛車上沖下洗的刺激。

剛剛她低喃一句，終於把套很久的2454賣掉。不知道她是跟那一個老師，看那一個財經節目？

做股票帶來嚴重的焦慮、失眠、腸胃功能障礙（ 腸躁症、胃食道逆流），睡眠不足，休息不夠，就常頭暈、疲勞、無力、酸痛，懷疑全身都是病，吃很多健康食品，到處看醫師。

「妳剛剛提到女兒告訴妳的醫學觀念，全都不正確，只有最後一句是對的。年紀大的人，平常也是要找一些事情做，但可不可以請妳不要做這種過份刺激的事情，改作一、兩種其它的事情。」最後我作為家庭醫師給她這個忠告。

雖然知道講了還是白講，跟放屁一樣。

為她禱告，繼續看下去。 

胸腔鏡手術前的按手禱告：掀牌前的忐忑不安

 🛐胸腔鏡手術前的按手禱告：掀牌前的忐忑不安

🔹肺部低劑量電腦斷層檢查與肺結節

―LDCT & pulmonary nodule

『微風診所-杏林春暖』

禮拜天下午4~8點的門診，看到9點，最後一個患者是37歲的吳小姐，她來跟我回報轉診到台大胸腔外科陳晉興醫師的過程，告訴我她最後的決定—給陳醫師做胸腔鏡手術。

陳醫師是肺癌手術權威名醫，目前為台大癌醫中心分院副院長，開過陳建仁、陳佩琪、陳文茜。

一個職業婦女，為人妻，為人母，為人媳，過去一年走來，一定相當辛苦，甚至煎熬，耶穌基督奇妙的安排，讓我有機會在她旁邊，看她度過。

「蕭醫師，你的診所名片上面的特色有按手禱告……」 患者輕聲嚅囁道，

「妳要我為妳禱告？」由於時間已經很晚，要早一點回家休息，所以我快刀斬亂麻地問，

「對！」

「現在？」我問，

「好。」

於是我馬上在診間為一個禮拜後，將到台大住院，第二天就作的手術禱告，求天父與耶穌基督的聖靈，因著慈愛憐憫，豐富賜給她內心的平安、信心、力量，並為醫護團隊禱告，藉著這次的手術給她完全的醫治。

她以為禱告就是要手握在一起，本著看診時與病人男女授受不親的原則，我們的手都放在桌上，也沒有抹橄欖油，也沒有把手按在頭上或肩上。

一年前的健康檢查，公司特別安排了肺部低劑量電腦斷層檢查（LDCT），結果她的肺部左上葉離邊緣很近的地方，發現一個0.6公分的非實質化結節（subsolid nodule），她來找我諮詢，在我建議下，先後在附近醫學中心胸腔外科看了一個「好」醫師，又去林口長庚看胸腔外科主任趙盈凱醫師的門診，尋求第二意見。3個月後在林口長庚醫院做了肺部電腦斷層追蹤檢查，一個禮拜後回趙盈凱醫師的門診，之後再去看台大肺癌權威名醫陳晉興醫師的門診，本來患者已經決定半年後再追蹤，就在護士小姐安排下次肺部電腦斷層檢查與門診時間的時候，陳晉興醫師突然冒出一句話，

「我建議妳還是做胸腔鏡手術把它拿掉。」

劇情急轉直下

LDCT發現肺部有結節本來就是很複雜的問題，良性與惡性都有很多種可能，沒有開進去做切片檢查都不算數，如果小於0.8公分大概都是半年追蹤檢查，但是肺腺癌有可能在早期就會遠端轉移，而且生長速度時快時慢，也有可能會冬眠一段時間再突然迅速生長，所以胸腔外科臨床經驗的判斷與對胸腔電腦斷層影像的仔細判讀就至關重要。

做患者轉診工作20多年，我現在的最高原則是盡量保護患者，不要被外科醫師抓去做沒有必要的手術，當患者面對權威名醫時，往往很難有說No的勇氣。

下禮拜就要掀牌

結果其實早就已經存在了，只是手術後檢體之病理檢查結果出來，患者就必須開始面對結果，準備後續的治療。

希望她翻到一張紅心五，我想，如果是肺結核，那算是最好的結局了。

我答應繼續為她禱告。

最後給她的簡訊是：

主耶穌基督未必會給我們安排一條平坦的道路

但是祂答應會與我們一起走過崎嶇的坂道

悲愴之夜

 🌃悲愴之夜

💙聆聽病患內心最深處的悲愴

『生活小確幸』

聽古典音樂是我的最愛

以前都是要開整套音響器材聆聽，還要事先熱機，很麻煩

偶然發現一個簡便多了的方法―用YouTube

今天晚上用3個小時聽樂貝多芬悲愴奏鳴曲第二章

Piano Sonata No.8 “Pathétique”, Op.13 in C Minor, 2nd Movement（Adagio cantabile ）

用剛買的55吋Panasonic JX900環繞音場欣賞，雖然臨場感與細節比用管機音響差，但方便多了，不用花很多錢買 CD聖經上的所有版本，也不用經常打開CD Player換CD。

打開YouTube，用語音遙控器講出「Beethoven piano Sonata "Pathétique" second movement」，就搜尋出一大堆演奏影音，全都是有心人把以前CD時代的類比演奏轉化成數位聲音再加上影片。

我用500塊的藍牙耳機，聽了十幾個大師的演奏

Barenboim、Lupu、 Zimmermann、Gould、Polini、Arrau、 Brendel、Horowitz、Giles、Richter、Kempeff、Rubinstein、Kovacevich、Gieseking、 Ashkenazy

我最欣賞的是名氣不高的John O'Conor彈奏的版本，他的詮釋相當克制、觸鍵非常細膩， 又帶有一點蕭邦夜曲（nocturne）的氣氛，聽了他做的音樂，內心所有的皺褶都被熨平了，百聽不厭，只是年紀老了，火候好像退步了一點。

其他如Rubinstein、Kovacevich、Gieseking、 Ashkenazy的版本，也很不錯，聽Ashkenazy彈奏悲愴， 有一點像在聽他彈奏蕭邦夜曲 。至於Gould彈奏的我就不很欣賞，太行雲流水化了。

至於最近被打入冷宮的李雲迪彈奏的，聽不到10秒就切掉，有一點像在聽流行音樂，倒不如看韓國Leezy的油管彈鋼琴，只是她只彈奏了第三樂章迴旋曲，沒有第二樂章如歌的慢板。

在鹽光診所，我每天都會看到幾個身體、健康有重大問題的患者，自我定位為家庭醫師，將心比心地花很多時間詳細聆聽主訴、詢問家族史、過去史，做物理檢查（physical examination），有必要馬上做抽血 丶心電圖、腹部超音波檢查，好像是在急診室一樣。再不然就為他找最適當的醫院與醫師，打轉診單轉診到醫學中心，以其專業經驗做更多適當的檢查，盡可能查出病因，做進一步的治療。

這個過程，我想來想去，好像是把桌上一張蓋起來的撲克牌掀開，緊張刺激，我稱之為「掀牌」。

以前我只有做到幫病人掀牌，找到問題的答案，滿足自己的好奇心，留給病人診斷後突然的錯愕、乾澀的難過、無盡的悲愴。

近幾年來聖靈感動我，盡量去體會患者的心情，陪他們走過傷心難過的階段，期待內心風平浪靜「凪」時刻的到來。

今天晚上的「悲愴之夜」，透過貝多芬的第八鋼琴奏鳴曲第二樂章，讓我更深而平靜地感受患者內心的煎熬。

感謝耶穌基督。

*邀請你聆聽我評比第一名 John O'Conor彈奏貝多芬第八鋼琴協奏曲“悲愴”第二樂章（如歌的行板）

https://www.google.com/search?q=john+o%27conor++pathetique+second+movement+john+o%27conor+youtube&client=ms-android-sonymobile-rev1&biw=346&bih=487&tbm=vid&sxsrf=AOaemvJsxJOJBR4uBQ7jmDYkLE0l4M0QTA%3A1635311209065&ei=ad54YemxA5eGr7wPiKqZ6Ao&oq=john+o%27conor++pathetique+second+movement+john+o%27conor+youtube&gs_lcp=ChBtb2JpbGUtZ3dzLXZpZGVvEAM6BAgeEApQ7v0BWNqeAmDhpAJoAHAAeACAAVuIAbUFkgECMTCYAQCgAQGqARBtb2JpbGUtZ3dzLXZpZGVvwAEB&sclient=mobile-gws-video#fpstate=ive&vld=cid:84bdec05,vid:muQPqBf8spM,st:0

天上掉下來的榮耀醫療桂冠

 🎁天上掉下來的榮耀醫療桂冠

『柯南醫師事件簿』

「醫師這個病人，發燒三天要不要讓她掛？」掛號小姐拿病人的健保卡進診間問我。

我在看診的電腦裡面查了一下她的資料，丁女士，77歲，只來診所看過一次，而且是N年前，進入她的雲端藥歷，點入「檢驗結果」，並沒有新冠肺炎快篩或PCR陽性的報告。

這種事真的要跋桮（ pua̍h-pue）或丟銅板，萬一讓一個確診新冠肺炎的病人進入診所，我們有可能要關門14天。

還好聖靈感動我，先全副武裝（ 戴頭盔、防毒面具、護膝、護心鏡、軍靴、手拿盾牌）到候診間了解狀況，其實就是帶頭套、護臉透明防護罩、口戴袋N95口罩、手戴乳膠手術手套，拿著手電筒。

患者，中等身材，微胖，走路正常，講話有力，精神不錯，兒子陪她來。

我上窮碧落下黃泉，透過問診，在短短10分鐘內，從病史、新冠肺炎、上呼叫感染、腸胃道感染、泌尿道感染等症狀及TOCC詳細詢問，再拿手電筒看她喉嚨（沒有用壓舌板，沒有叫她吃啊），用聽診器聽牠的呼吸聲音，用手觸診她的脖子淋巴結，觀察她的皮膚。

結果完全沒有收穫，只有肚子一點不舒服，比較沒有胃口，沒有噁心、嘔吐、拉肚子。丁女士自稱三天前開始間歇發燒，最高體溫38度（耳温），她立刻去看附近一家小兒科診所，沒有說什麼，開些藥，又燒了兩天，今天早上她改去亞東醫院看家庭醫師科，醫師給她驗血、驗尿，小便正常，血液白血球13100，丁女士問她有沒有必要做冠狀肺炎快篩？他回答沒有接觸史所以沒有必要，開了抗生素keflex讓她回家。

在她的親家陳先生極力鼓催下，下午又到診所給我再看一次。 20年前陳先生上腹疼痛、發高燒、畏寒3~5天，在外面診所逛了一圈，最後來給我看，我立刻讓他躺在檢查床上，做觸診及超音波檢查，高度懷結果高度懷疑，膽囊發炎合併總膽管結石發炎，立刻把他轉到馬偕醫院急診。那時候亞東醫院還不成氣候， 所以我都轉診到身為TPC（台灣基督長老教會）的我，比較熟悉而且醫療照顧比較周到的馬偕醫院。最後手術順利成功，解決問題，陳先生很感謝我，常常說我救了他一條命。

我請丁女士直接快速走入超音波室，躺在檢查床上，先用手作觸診，首先排除盲腸炎，按右下腹部盲腸所在位置的McBurney's point，有明顯疼痛，再按左下腹部、上腹部 、右上腹部、左上腹部，也都有疼痛，只是好像沒有那麼疼痛，但是最讓我意外的是，有明顯的壓痛（rebounding pain），每次我壓她的肚子，放手的時候，她都有明顯彈跳，這是腹膜炎的典型症狀。在用聽診器聽診長音，似乎有金屬音（metallic sound，腸阻塞的典型腸音）。做超音波只有看到右下腹部疑似有局部腸阻塞現象。

看診告一段落，結論是，有明顯腹痛、輕微發燒三天、血液白血球明顯身高，特別觸診肚子出現反彈痛，顯示有腹膜炎，這幾點都吻合，心裡打算把她轉診到亞東醫院。

這時候請她兒子進超音波檢查室，再當場show 他媽媽腹部的觸壓反彈痛給他看，告知很有可能有腹膜炎，需要到大醫院做進一步檢查。我建議馬上再回亞東醫院，不過這次是去急診室。

就這樣，早上去看亞東醫院家醫科門診回到家，下午又被我轉回去亞東醫院急診室，在外面轉了一圈。

「 腹膜炎最常見的原因是急性盲腸炎破裂、大腸腫瘤破裂、吃止痛藥（NSAIDs）引起腸胃破裂、胃穿孔，淋巴癌、癌細胞轉移到腹腔…以及其他少見原因或原因不明。去亞東急診室，會再做抽血、超音波、電腦斷層等詳細檢查，如果再找不出原因，有可能直接剖腹進去探查，」 我對家屬解釋。

「 亞東醫院好嗎？」他質疑

「那你們有特別想要去哪一家醫院嗎？」我問。

「也沒有想到哪一家醫院，只是問一下」

「亞東醫院昔非今比，是最接近你家的醫學中心，住院照顧比較方便，規模、設備、品質佳，下一個考慮就是台大醫院，但是台大醫院病人很多，看急診也要抽號碼牌坐在候診椅等，如果確定要開刀，沒有床也不能開，台大醫院一床難求，可能要在像菜市場的急診留觀室待上兩三天。林口長庚醫院太遠了，台北榮總在醫院管理上未必比亞東好，其它台北馬偕、各市立醫院院區、台北醫大附設醫院、雙和醫院、新光、國泰、振興、土城長庚……更不用講了。」我講了一大堆，又臭又長。

病人最後決定還是回亞東醫院。

在亞東醫院急診做了各項檢查 ，最後醫師的診斷是什麼？

要不要現在公佈答案？

………………………………

當然要！不然我PO這一篇做什麼？

🔴急性胰臟炎！收住院治療。

在亞東醫院急診室，急診主治王依婷給病人驗出來的amylase（澱粉酶）：601，lipase（脂肪酶）：1711，超音波檢查、電腦斷層顯查順勢檢查出胰臟發炎，沒有腸穿孔的跡象，有輕微腹水（胰臟炎滲出物）

急性胰臟炎如果沒有及時診斷、治療，可能會引起腹膜炎，造成敗血病，生命堪憂。

胰臟炎為什麼會引起嚴重的觸壓反彈痛呢？可能原因是胰臟發炎滲出分泌物（內含有澱粉酶、脂肪酶）往下流到腹腔，刺激腹膜造成。

對於我這一次的醫療診斷，自己給自己打80分，為什麼轉診亞東醫院急診前沒有想到急性胰臟炎呢？ 其實在做腹部觸診檢查時，上腹部有明顯壓痛，那時候有懷疑是不是PPU（ 消化性潰瘍穿孔），因為怕病人有新冠肺炎，高效率、很快速地走完所有看病流程，沒有時間深入去想到胃下面還有胰臟。

亞東醫院家庭醫師科辜醫師給丁女士做了詳細檢查，就差臨門一腳：讓患者躺下來做腹部理學檢查（ physical examination），沒有及時發現嚴重的腹膜炎，轉急診室處理，把這個發現關鍵腹膜炎的的白色巨塔光彩榮耀，讓給了我這個小小卑微的家庭醫師。

年輕的家庭醫學科主治醫師辜醫師，謝啦！這個獎杯我收下了😉

為丁女士禱告，希望她早日康復。

外表看起來還老神在在的患者

 👱外表看起來還老神在在的患者

「你心裡面有沒有想到什麼病？」這個問題我常問一些症狀特別的病人。

「沒有！」病人回答。

『柯南醫師事件簿』

「馬扁我！怎麼會沒有，不然怎麼會一年多都沒有來診所看病，今天突然跑來？」我心裡面想。

孫女士，59歲，認識20多年，罹患腹部淋巴癌，一年多不見，今天到診所看病，一進來就說這次要看3個問題。

「Shoot！」 我簡短回答。

「1. 下腹很痛一個多月

    2. 前額頭很痛、併有惡心嘔

        吐三天

    3. 血液淋巴球很高，」她馬上有條不紊的回答我。

孫女士去年給亞東醫院邱清裕醫師作2年一次的大腸息肉大腸鏡追蹤檢查，邱醫師做的時候覺得她的大腸好像沾黏待得很厲害，就建議並把她轉給血液腫瘤科林世強主任，最後診斷出腹部淋巴癌，經過最好的治療，幾乎完全痊癒，定期追蹤檢查中。

我詳問她腹部疼痛的位置、嚴重程度、性質， 她十月初剛做診所過了大腸鏡及胃鏡檢查，只有良性息肉。再問頭痛的位置、嚴重程度、是否有合併可心嘔吐、視力模糊，有一點很特別，頭痛都是在早上。

雖然她已經去別的診所看過，無功而返，我還是給她做詳細檢查。

請她躺在超音波治療室的床上，先做詳細的觸診，中等程度壓痛，主要位置在中間，沒有反彈痛，腸音有增加。再做超音波檢查，沒有看到腹水、腸阻塞、腫瘤。

至於頭痛則給她詳細檢查視力、做神經測試，都沒有問題。

最後我與她下結論，

「我跟你講了，晚上你可能會睡不著，不過還是要講」我的開宗明義。

「下腹疼痛不排除淋巴癌復發，晨間頭痛不排除轉移到腦部」

「解鈴還是繫鈴人，建議你還是回去找林世強醫師，以上。」

「我知道」她回答的表情，讓我明白她今天來的目的就是要來問我的意見，證實心中2個疑問，所以心裡已經作好最壞的打算。

「你看起來好像沒有很害怕？」

「剛剛在外面候診間看了擺在上面的一些雜誌，比較看開些」

「你這個月初在回診林世強醫師，有沒有告訴她下腹疼痛的事？」我問。

「忘了」

林世強醫師下禮拜一上午有門診，我花了10分鐘，幫她打了一份詳細的轉診單。禮拜六早上，好人做到底，請掛號小姐透過亞東醫院轉診服務櫃台幫她掛號，號碼比較前面（30號）不用等太久，雖然她可以當天去請林醫師加號。

「希望我診斷錯了」這是我給她的最後一句話。

我知道她心裡一定很難過，這一年多過得也很不容易，為她禱告，希望林世強醫師給她安排詳細的檢查。

🏞 北海道豐似湖

天上掉下來的禮物

 🎁天上掉下來的禮物

病人千里迢迢從鶯歌來看病，拎來一個甜點禮物送我。

有一點意外，問她說我最近有幫妳什麼忙嗎？

想了一下，好像幾個月前，她泌尿道UPJ結石阻塞引發急性腎炎，看了2、3家醫院診所，最後來找我，當下馬上做超音波檢查，確認診斷，立刻把她轉到亞東醫院急診住院一個禮拜，除了治療好急性腎炎外，同時還請泌尿科邱斌醫師順便把結石，用輸尿管鏡震碎取出，還省了80000元。

本來以為是我最不喜歡的硬餅乾，晚上看55吋Panasonic JX900電視（OLED的JZ1000買不起）出國旅遊，就把它打開邊看邊吃，沒想到竟然是我最喜歡吃的起司+鬆餅，而且這一家店還是在離我開車5分鐘距離內的住家附近。

明天拿幾個送員工，好東西跟好朋友分享，快樂加倍。

覺得很幸福。

謝謝王小姐！

20年患者的披肝瀝膽

 💛20年患者的披肝瀝膽

「蕭醫師，我最近心裡常常不知不覺感到很悲傷，跟著就掉眼淚，人活著很沒有意思」

哇咧！看病還要兼心理諮商。

想不到現在這個厭世代，不但有厭世青年，還有厭世老人。

林女士，75歲，看了20年很熟的病患，她家裡的情形，知道一點，隱約覺得她日子過得並不快樂。

今天來看皮膚，突然披肝瀝膽的講出一大堆心裡話，讓我終於明白她與結婚將近50年的先生成為「室友*」的可能原因。

*同在一個屋簷下，好幾天才碰一次面，不講話，不同行，不煮飯，不離婚。

林女士講了她先生的出生地、 過去種種。聆聽了30分鐘，我也只能建議她多出去走走、參加活動、與北部的親朋好友多走走，大概也很難做到。

這就是當家庭醫師的快樂與悲哀，榮耀與卑微。

對話終了，她好像覺得很不好意思，竟然要我請她吃晚飯，想一想把掛號小姐幫我買來當晚餐的十個「皇家牛肉麵」水餃餐盒拎給她，林女士看了一下婉拒了。

一巴掌打不響，這個道理我是懂的，判斷誰是誰非還要聽另一造的說詞，現在我不是當法官。

聖靈感動我想到，這可能是一個危機警訊，當一個20年的病患會，把她心裡面最脆弱的一面呈露在家庭醫師面前，一定有很大的勇氣與急迫。

家庭醫生的能力有限，只能為她禱告，求上帝賜給她帶來平安親友與陪伴，我則繼續陪伴她。

願妳平安

願妳平安

「兩件很重要的事情一定要告訴妳

事情已經過去了，忘了它，放下來

不要恨跟妳住在同一屋簷下感染了妳的那個人」

王女士，74歲，又要煮飯，又要洗衣服，還要帶孫子，還要整天與先生面對面。

4個月前家裡面突然晴天霹靂，風雲變色，從此烏雲籠罩，彩色人生變黑白，本來就容易焦慮、失眠的個性，原來吃的鎮靜劑、安眠藥都不管用，六神無主，主動到診所請我幫她抽血檢查身體看有沒有問題。

今天來看報告，當然大致都正常。

最後聖靈感動我，在她臨走前，福至心靈的送她這兩句話，也為她禱告，希望耶穌基督幫助她得到平安

感謝神！

我好像是在傳福音，讓患者看到上帝的榮耀。

江山易移，本性難改

 😐江山易移，本性難改

朋友告訴我這個令人啼笑皆非的故事

74歲的吳先生5月到阿公店去做人與人的密切連結，6月發燒、呼吸不順，在市立醫院三重院區確診了名聲非常響亮的傳染病，沒幾天情況惡化轉台大，總共住院40天，醫護人員告訴家屬做最壞打算。還好他本錢夠（肺好），人不胖，沒有氣喘體質，煙早早就戒了，常常游泳，最後給他撐過了。

應該是要恭喜他，沒想到他10月又到診所，請醫師開威而剛給他。

江山易移，本性難改

我不會罵他，甚至也不會hãiʟ-t'au´（搖頭台語），就像我也不會相信任何審判定讞前，在法院裡面信誓旦旦願意重新做人的告白。

人就是人！

😉說不定他是要運動，上高山....................怕得高山症，所以要備藥！ 

 ？

晚上看政論性節目失眠

📺晚上看政論性節目失眠

剛經過人生風暴，焦慮失眠的女士。

『柯南醫師事件簿』

魏女士，72歲，六月被老伴拖累，確診一個很有名的病，擔心身體的器官害了了，要我為她抽血檢查看看。

她有高血壓、心臟問題，長期在亞東醫院陳國慶醫師那邊拿藥，陳醫師很好，順便解決她的失眠問題，給她開了戀多眠（Lendormin）與抗焦慮藥 Xanax，她說這這幾個月吃這些藥都沒效，還是睡不著。

「 我也知道，失眠盡量不要靠藥物，避免刺激性的飲料咖啡、茶葉，每天運動，出去走走，不要想東想西，晚上不要看政論節目，」我聽了大吃一驚，對她說，

「妳是程度很高的病人！」

「但還是忍不住會去看，」她不打自招。

一語道中，感染了最近很熱門的病，心情焦慮、鬱卒，晚上又看政論節目，當然失眠更嚴重。

不知道她的政治光譜，到底看哪一個政論節目？有一點好奇，但我還是忍住不問，避免利益衝突。

由於已經有醫師給她開Lendormin，家庭醫師再開安眠藥怕被健保局核删，給她一張名片，推薦一個很好的精神科開業醫師，如果失眠問題受不了，最快的解決之道就是去找一個好的精神科醫師換藥。 

青少年胸痛與接種BNT新冠肺炎疫苗

💉青少年胸痛與接種BNT新冠肺炎疫苗

媽媽帶王家小弟哥倆好來看病，一個國三，一個國一

都是看胸痛，太野安捏？家裡就兩個男孩，兩個都胸痛

我馬上聯想到現在國中生、高中生要全面施打BNT新冠肺炎疫苗，心肌炎是可能的少見副作用，家中小孩曾經抱怨過胸痛的父母就開始傷腦筋了。打， 挫咧等；不打，被「隔離」。

我想王媽媽帶小孩來給我看，大概就是要給個答案，打不打？

從小看到大的兩個男孩，外觀都沒有什麼特別，聽心音、呼吸聲音大致正常。立刻給他們做心電圖，結果如預期的Within Normal Limit（正常），媽媽希望我幫他們轉診到亞東醫院小兒心臟科做心臟超音波檢查。

小事一樁，只是轉診過去，小兒心臟科醫師不見得覺得需要做心臟超音波，我向王媽媽說明清楚，不過推測，都打轉診單了，醫院醫師還是會詳細檢查。怕一次轉診兩個相同案例，醫院醫師壓力太大受不了，亞東醫院小兒心臟科有兩個醫師，我就拆成兩個醫師轉診，他們的門診時間剛好分別在同一天的下午與晚上，王爸爸帶他們去亞東醫院就可以一次解決。

結局，兩個小兒心臟科醫師都給他們做了詳細檢查：再做心電圖、照胸部X光、做心臟超音波檢查，結果都正常。

這下兩兄弟應該可以安心去打 BNT新冠肺炎預防針了吧！

祝他們接種平安。

推測最近醫院小兒心臟科醫師門診應該很忙。

🏜野夫炊煙 無菜單料理餐廳

宜蘭員山鄉雙連埤旁 

 🎭疑似激躁腸胃症候群

駱小姐，32歲，從小看到大，輕微腹瀉了1個禮拜，有一點不放心來診所給我看。

「可能是腸胃型感冒，」不愧是我平素看病認真衛教訓練出來的患者，都會自己診斷了，還很知道腸胃型感冒（病毒性腸胃炎）

給她作了腹部超音波檢查，小腸不太腫。她之前換了幾個工作，由電話行銷到全聯，

「現在還在全聯？」

「 又換了！」

「在那裡？」我很好奇

「一家很大的冰淇淋公司……」還會吊我胃口

我馬上想到那一家很有名的進口公司，因為看診腦子裡面剛剛塞了很多資訊，名稱一下子想不出來，努力了10秒

「要不要公佈答案？」

「好吧！」為了節省時間

「 哈根打死。」患者回答

「就是它！」怎麼一下子想不起那個名字呢😞

腸胃型感冒比較少拉到一個禮拜那麼久，我問她是不是剛去公司，回答才一個多禮拜。

「現在工作壓力大不大？」

「 還好，不過每天要跟上面的人巡視」她回答。

「 課長？」我想了不起就是課裡面的主管，

「 不是，大老闆。」

這下劇情有了180度的大轉彎，推測她這個禮拜的輕微腹瀉不是腸胃型感冒，而是類激躁腸胃症候群。到一個新又很大的公司，每天要陪老闆巡視，壓力想當然爾會很大，不過人會自動調適，腸胃症狀過一陣子應該會改善，我告訴駱小姐我的診斷，請她繼續觀察。

進入世界上數一數二的冰淇淋公司Häagen-Dazs台灣總部工作，為她感到高興。

激躁腸胃群其實就是腸胃功能障礙，通常跟壓力有關係，現在的年輕上班族很多人都有。

🏝 綠島人權紀念公園

漂流者，飄著者

 🙅漂流者

-飄著者

神棍還要演第二季？！

至少男女主角齋藤 工與白石麻衣保證明年不會失業。

日本夏季神祕推理連續劇

本劇是當今日本影視界喊水會結凍的秋元 康原始企劃、編劇、製作

在日本某個地方的海岸上，漂來一位全裸、失憶的帥哥，偶然發現這個男人的女高中生們，以輕鬆的心情在SNS上發布了影片，於是「#帥哥全裸漂流者」成為了流行詞，男人一時成為名人，被冠「海明威」外號。後來這位失憶、連自己是什麼人都不知道的男人，出現用繪畫預言的力量，解決了一連串騷動社會的嚴重事件，逐漸成為人們崇拜的存在！？ 原來從一千多年前在日本本外島上，住著一個以保護未來預言家為天職的種族， 齋藤 工是其後裔兼預言家，劇情發展後來漸向新興宗教運動傾斜。

對邪教（Cult）抱著近而遠態度的我，每次看這齣連續劇都心裡覺得毛毛的，不寒而慄。

見好就收，最好不要再拍第二季了，個人觀點。

至少第二季我不會再看！

#漂流者

#飄著者

🏖 金山「衰」尾漁港