2013年7月2日 星期二

幼兒肚臍的表皮囊腫

幼兒肚臍的表皮囊腫









3歲半的小育,頭大眼大髮短,很像日本卡通影片的主角一路,殊為可愛;最近運氣不好,肚臍長了一個奇怪的東西,我是在幫他看感冒,身體檢查時意外發現的。媽媽說最近一個禮拜才發現。






我小心觀察,這個突出物軟軟的,還流出一些像奶油又像馬鈴薯泥的分泌物,不像膿皰,周圍沒有紅腫現象,不會痛,當然也不是惡性腫瘤轉移到肚臍的 The Sister Mary Joseph's node(結節)。





到底是什麼,想了半天,摸不著頭緒,就向小鈺父母提議,到醫學中心小兒外科門診看看,出乎我意料之外,他們欣然同意,經過長考,我選擇台北馬偕醫院小兒外科許錦城主任,想藉助他數十年豐富的臨床經驗來解開這個謎,於是用電腦打了一張轉診單給他們。

幾天後他們夫婦隨即帶小育到台北馬偕醫院給許醫師看,許醫師為排除臍尿管囊腫(有關肚臍之胚胎發育,請讀者點擊參看本部落格肚臍發炎 一文),用力擠一下囊腫,結果是黃色膠狀物質,不是液體,不像臍尿管囊腫,由於原因不明,許醫師建議開刀拿掉作病理切片檢查,他們非常明理,就在許主任安排下,很快在全身麻醉下接受手術切除,沒有住院當天就回家休養了。

一個禮拜後病理檢驗報告出來,結果是表皮囊腫,這樣的結果對小育是最好的,我也從他身上學到一個經驗

父母也帶他來給我拆線












表皮囊腫







以前的人發現表皮囊腫內部有似膿而非膿,像粉漿的東西,故明清醫書將之命名為「粉瘤」,現代的病理切片檢查就發現,裡面有表皮細胞分化的角質成分,有時還混合著皮脂分泌物,形成類似粉漿狀的物質,真是名副其實的『粉瘤』。






皮膚科有二種最常見的皮下腫塊:脂肪瘤與表皮囊腫,它是其中之一,所以值得各位讀者來認識它。一般約1~2公分大小,平常少有異狀,當有細菌入侵感染,就會造成發炎的現象,引起周圍皮膚紅、腫、熱、痛,甚至出現膿包,病患會感到相當不舒服。當囊腫產生感染發炎,不但增加治療的困難度,也容易會在身上留下疤痕。嚴重感染發炎的表皮囊腫,除了會造成蜂窩性組織炎外,有時甚至會引發敗血症,還是要留意。

好發於臉部、耳後、脖子、後背、四肢、及會陰部,多見於成年人,小孩子少見。

典型的表皮囊腫生長於真皮層,在皮膚表面形成微微隆起的腫塊,表面光滑,仔細觀察該處的皮膚顏色,會稍微呈現灰黃色,皮膚的中心點通常可以發現一個黑色小孔,有時候稍稍擠壓腫塊,粉漿狀的內容物會從黑色小孔流出來,有乳酪樣酸敗的異味。有時則是患者無意中摸到一個稍具彈性的皮下小腫塊,幾乎沒有壓痛的感覺。偶爾一些非典型的表皮囊腫,臨床表現則不盡相同,容易造成診斷上的混淆。





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2013年7月1日 星期一

藥物性食道炎,藥物引起食道潰瘍

藥物性食道炎
(Drug-induced esophagitis or pill esophagitis)
藥物引起食道潰瘍
藥物性腐蝕性食道炎










藥物性食道炎其實很常見,只要吞藥時,特別是晚上睡覺前,水喝太少,卡在食道就去睡覺,很容易腐蝕引起食道受傷發炎;確定診斷需要作胃鏡,一般人除非很嚴重不會為這一點疼痛去作胃鏡,所以很多藥物性食道炎沒被診斷出來

27歲的廖先生是業務員,最近老是覺得食物吞下去,在食道下半段卡卡的,有一個禮拜之久,不放心來給我看。我看病遵照教科書的原理,重視問病史,當醫師越久問越詳細,所以照樣詳細詢問他最近生活、工作、並排除飯後打嗝、脹氣、胃酸逆流等症狀,3分鐘問下來,找不出什麼特別的,不像胃食道逆流、喝醉酒嘔吐引起的馬魏氏症候群(Mallory Weiss Syndrome)、吞食魚刺等病。找不到原因,我有點洩氣,Take a break,開玩笑地問他,有沒有擔心食道癌?他笑一笑,突然冒出一句話:「醫師,我可以請教你一個問題嗎?」 Shoot!我馬上回答:可以!「吃B群有幫助嗎?最近人很疲勞,朋友告訴我吃B群維他命有效,我買來吃,白天忘了吃,睡覺前想到趕緊補吃!」Bingo!原因找出來了,他的食道問題可能是睡覺前吞服B群維他命藥粒,水喝不夠多,卡在食道下段引起的藥物性食道炎。我告訴他我的臨床憶斷( Impression ),給予一些腸胃藥,囑其近日不要吃太飽,少進食刺激性食物,5天後回診。五天後廖先生如約回診,症狀果然好很多了。

這是我20年前給藥物性食道炎病人作的胃鏡照片,翻拍似乎不太清楚













藥物性食道炎第一次文獻報告在1970年,自此有超過100種藥物曾被報告引起過食道傷害。

容易引起藥物性食道炎的藥有3類:

1、非類固醇鎮痛解熱劑(或稱非類固醇消炎藥)(NSAID non-steroid anti-inflammatory drug),基本上,普拿疼(Panadol or Scanol)以外的鎮痛解熱劑都是非類固醇鎮痛解熱劑,常見有阿斯匹靈(Aspirin)、Naproxen、Ibuprofen、Indomethacin

2、口服抗生素,常見有脫氧四環黴素(Doxycycline)、四環黴素(Tetracycline)、克林達黴素(Clindamycin or Cleocin)

3、其他:如治療骨質疏鬆的藥物(Alendronate)、副交感神經拮抗劑(Emepronium)、Potassium chloride,Quinidine preparations 和 Iron compounds





造成食道傷害的機轉,目前認為是這些藥物停留在食道的時間過久,酸鹼質較低或滲透壓較高傷害食道黏膜

藥物性食道炎位置多在食道較狹窄之處,像主動脈弓壓迫處、胃食道交接處、膨大的左心房壓迫處

酸鹼質較低(像抗生素)引起的藥物性食道炎傷害較輕,大多會自行痊癒,不會留下後遺症;滲透壓較高藥物(像非類固醇消炎藥)的傷害較嚴重,約有一半日後可能出現食道狹窄

藥物性食道炎常見的症狀以吞嚥疼痛為最多,胸骨下疼痛次之,吞嚥困難較少。大多數病人以前都無吞嚥及食道方面的病史,臨床上主要根據病患症狀及服藥病史,即可懷疑。若要確實診斷則必須安排上消化道內視鏡(俗稱胃鏡),且可與其他食道病變做區分。

治療上首先將原先藥物停用,給予消化性潰瘍治療劑(proton pump inhibitors),H2阻斷劑、Sucrafate 等,一般效果都不錯。只有少較病例發生食道狹窄,出血及穿孔之嚴重併發症,需進一步追蹤。











對大多數人而言,吞藥跟吃飯一樣容易,piece of cake,但吞藥還是不比吃飯,在此提醒大家


1、服藥時應坐著或站著,勿馬上躺著休息,可減少藥物在食道的停留時間。

2、睡前用藥最好在臥床前10分鐘服用。服藥後即上床睡覺,會增加藥物在食道內停留時間。

3、吞服藥物時併服的水量,一般建議最少要100c.c以上,以減少藥物與食道黏膜接觸時間。

4、若有藥錠或膠囊還「黏著」在胸口的感覺,應多喝開水,若無法解除症狀應尋求醫師協助。

5、有食道阻礙的患者(如食道狹窄),發生藥物滯留引起食道炎及潰瘍的機會也相對增加,需更加小心。

6、若需服用特殊劑型藥品,應確實遵守服藥規定或尋求藥師協助。










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